紫杉醇脂质体联合顺铂同步放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床观察

紫杉醇脂质体联合顺铂同步放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床观察

王继营李峻田丹罗洋

王继营李峻田丹罗洋(云南省第二人民医院肿瘤科云南昆明650021)

【摘要】目的探讨紫杉醇脂质体联合顺铂同步放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效和毒副反应。方法36例患者行常规分割放疗40Gy，针对局部病灶行三维适形放疗（3DCRT）加量至中位总剂量达68Gy/34次（66-70Gy/33-35次）。化疗方案为紫杉醇脂质体135mg/m2静脉滴注第1天，顺铂（诺欣）20mg/(m2静脉滴注，第1—4天。结果全组36例均可评价疗效，总有效率(CR+PR)为69.4%。中位缓解期为9.2个月,中位生存期为14.8个月，1年、2年的生存率分别为66.7%和44.4%。主要毒性反应为白细胞减少Ⅲ度17例(47.2%)，Ⅳ度3例(8.3%)。急性放射性肺炎1-2级14例（38.9%）；急性放射性食管炎1-2级17例（47.2%），3级2例（5.6%）。结论紫杉醇脂质体加顺铂同步放化疗治疗局部晚期NSCLC局控率较高，骨髓毒副反应较明显，急性放射性损伤大多数患者尚可耐受。

【关键词】非小细胞肺癌/放、化疗法化学疗法放射疗法常规/三维适形

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0117-02

Paclitaxelliposomepluscisplatincombinedwithconcurrentchemo-radiotherapyforlocallyadvancednonsmallcellcancer

WangJI-ying,LiJun,TianDan.et,al.TheSecondHospitalofYunnanprovince,kunming650021

【Abstract】Objective:Toevaluatetheacutesideeffectsandclinicalefficacyofpaclitaxelliposomepluscisplatin(DDP)combinedwithconcurrentchemo-radiotherapyforlocallyadvancednonsmallcellcancer.Methods:Thefirstconventionalfractionationradiotherapy36patietsweretreatedtothetotaldoseof40Gy.Thesecond3DCRTtheprimarytumorbedweretreatedtothetotaldoseof28～36Gy.paclitaxelliposome135mg/m2byintravenousinfusiononday1,andDDP20mg/m2byintravenousinfusiononday1-4.Results:Theresponserate(RR)was69.4%.MedianTTPwas9.2months,medianoverallsurvivaltimewas14.8months,andthe1-year,2-yearoverallsurvivaltimewas66.7%and44.4%.16patientshadradiationpneumonitisⅠ-Ⅱdegree.17patientshadradiationesophagitis,3patientshadⅢdegree.Conclusion:Paclitaxelliposomepluscisplatin(DDP)combinedwithconcurrentchemo-radiotherapyforlocallyadvanclocallyadvanceNSCLCwithgoodimmediatetumorresponseandacceptablenormaltissuecomplication.

【KeyWords】Carcinoma,non-smallcelllungcancerChemotherapyRadiotherapyconventionalfractionation/three-dimensionalconformalradiationtherapy

局部晚期（ⅢA、ⅢB）非小细胞肺癌（NSCLC）大多数已失去了手术机会，以放疗和化疗为主的非手术综合治疗成为主要的治疗方法。近年来国内外的研究均表明同步放化疗可提高局部晚期NSCLC的局部控制率和生存率。我们对2008年1月～2011年1月收治的36例局部晚期NSCLC用紫杉醇脂质体加顺铂化疗方案及常规放疗40Gy，再用三维适形放疗加量的方法同步治疗局部晚期NSCLC，现将疗效和毒副反应报告如下：

1材料与方法

1.1临床资料全组36例局部晚期NSCLC经胸片、CT和B超检查，均经病理组织学检查确诊。其中男28例，女8例；年龄42岁～78岁，中位年龄62岁；病理类型：鳞癌19例，腺癌15例，腺鳞癌2例；按国际抗癌联盟肺癌分期标准ⅢA期17例，ⅢB期19例。卡氏评分（Karnofskyperformancestatus,KPS）60分～70分19人，71分～80分17人。

1.2治疗方法紫杉醇脂质体（每瓶30mg，南京思科药业有限公司生产）135mg/m2加入5%葡萄糖500mL静脉滴注第1天。用药前30分钟给予预处理（非那根25mg肌注，地塞米松10mg静脉推注，雷尼替丁150mg口服）。顺铂20mg/m2加入0.9%生理盐水250ml,静脉滴注第1～4天。化疗前后30分给予恩丹司琼8mg止吐处理，每28天为1周期，至少两个周期。常规放疗放射源为6MVX医用直线加速器。根据胸部X线片及CT扫描检查于模拟机下定位，给予前后两大野垂直对穿照射，照射野包括原发肿瘤（影像学所见肿瘤边界外扩2cm），同侧肺门及纵隔（纵隔所包括的范围依据原发肿瘤所在位置及肺门和纵隔淋巴结转移情况而定）。三维适形放疗（3DCRT）利用体部三维定位框架及真空垫固定患者体位，胸部5mm层距CT扫描从甲状腺至肝脏水平，以得到病灶及其上下各5cm～10cm全部影像资料。将带有体架的CT扫描结果输入到计划系统中（北京大恒医疗公司STAR-2000），准确勾画出肺、脊髓、心脏、肝脏等重要器官。原发肿瘤临床靶体积（CTV）为可见肿瘤体积（GTV）边缘外扩5mm～8mm，转移淋巴结GTV不外扩直接作为CTV，计划靶体积（PTV）则依据肿瘤的部位并结合模拟定位机测定的呼吸动度在CTV的基础上外扩8mm～15mm。常规分割和3DCRT均为2Gy/次，5次/周，总剂量66Gy～70Gy，中位总剂量达68Gy，6～8周完成。计划的确定标准：⑴90%的等剂量线覆盖PTV。⑵正常组织不超过其最大照射耐受剂量，其中脊髓≤45Gy，接受20Gy的肺体积（V20）的百分数＜25%，食管最大剂量点＜50Gy，全食管的剂量＜30Gy，心脏1/3体积≤60Gy，2/3体积≤45Gy。如出现白细胞及血小板减少，及时给予G-CSF或GM-CSF治疗。

1.3疗效和毒副反应评价标准治疗前后胸部X摄片及CT检查测量肿瘤大小，评价疗效。根据UICC和卫生部制定的肿瘤近期疗效标准[1]，分为完全缓解(CR),部分缓解(PR),稳定(SD)，进展(PD),以CR+PR为有效(RR)。化疗毒副反应按WHO分级标准[1]，急性放射性反应评价采用RTOG/EROTC标准[2]。

2结果

2.1近期疗效全组36例患者共化疗92个周期，平均每例2.6个周期，同时配合放射治疗后均可评价疗效。CR1例(2.7%)，PR24例(66.7%)，SD8例(22.2%)，PD3例(8.3%)，总有效率(CR+PR)为69.4%(25/36)。中位缓解期为9.2个月。所有患者均采用电话随访和信件随访相结合，末次随访日期为2011-1-31，失访病例的最后1次随访日期按死亡日期计算，共有2例失访，随访率为93.8%。中位生存期为15.2个月，1年、2年的生存率分别为66.7%(24/36)和44.4%(16/36)。

2.2对生存质量的影响本组治疗后有32例(88.9%)临床症状较前明显缓解和减轻,KPS评分较治疗前提高10～20分，4例(11.1%)病灶增大，KPS较治疗前下降10～20分。

2.3毒性反应全组36例均可评价毒性反应，与化疗有关的毒性反应主要表现为骨髓抑制，白细胞减少为100%，其中Ⅰ～Ⅱ度为16例(44.4%)，Ⅲ度17例(47.2%)，Ⅳ度3例(8.3%)；血小板减少Ⅲ-Ⅳ度1例(2.8%),；血红蛋白减少降Ⅲ度3例(8.3%)。恶心呕吐发生率为15例(41.7%)。急性放射性肺炎1-2级14例，发生率为38.9%，无3级发生。17急性放射性食管炎发生率为47.2%，其中3级有2例（5.6%）需要激素治疗。本组病例未发现有过敏反应、肝肾功能异常、液体潴留及腹泻等不良反应。

3讨论

目前不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）主要选择化疗联合放疗。根据随机对照临床研究（RCT）和Meta分析结果，证明局部晚期NSCLC联合化疗加放疗的综合治疗优于单纯化疗和放疗，化疗和放疗相互之间存在明显的相互增敏和协同作用[3]。在化疗和放疗的综合治疗形式上也演变有序贯、交替和同步三种方式。序贯和交替治疗的主要缺点是治疗时间延长，增加了治疗间期和治疗后肿瘤复发的可能性。放化疗同步应用的优势是通过两种治疗效应的同时直接叠加，可增加局部控制率，治疗可能发生的微小转移灶，减少了因治疗时间延长而产生的肿瘤后增殖现象。国外研究认为同步放化疗可提高肺癌的疗效，Cater的研究[4]泰素＋卡铂每周方案（泰素45mg/㎡，卡铂AUC=2），同时合并放疗，放疗剂量66.6Gy/37次。有效率为71%，中位生存期为26.9个月，3年生存率为34%。本组总有效率(CR+PR)为69.4%(25/36)，中位缓解期为9.2个月，中位生存期为14.8个月，1年、2年的生存率分别为66.7%和44.4%，与文献报道相似。

关于同步放化疗的毒性反应与放疗的剂量和化疗的有显著的相关性。局部晚期NSCLC（ⅢA、ⅢB）的放射治疗剂量，根据多数上皮源性肿瘤的常规放射学原则当直径≥3cm时需75Gy～100Gy才能控制肿瘤[5]。但高剂量照射对胸腔内及肿瘤邻近关键器官如正常肺组织、食管、心脏和脊髓易造成严重损伤，常规分割放疗限于肺癌的肿瘤照射剂量一般为60Gy～65Gy，而常规分割加3DCRT肿瘤局部照射剂量可达74Gy～88Gy[4]。Wurschmidt[6]等报道了对427例不能手术的NSCLC患者实施高剂量常规放疗的临床结果，60Gy～66Gy组的5年生存率为2%，中位生存时间是11.1个月，将照射剂量提高到≥70Gy，5年生存率为8%，中位生存时间是14.9个月，而放疗反应并无显著增加。本组急性放射性肺炎发生率为38.9%，无3级发生，急性放射性食管炎发生率为47.2%，其中3级为5.6%，与Wurschmidt等[6]报道相似。

紫杉醇难溶于水，目前临床应用的紫杉醇溶媒容易致敏，虽然临床用药前须采取一系列的抗过敏措施，但过敏反应换是经常发生。脂质体作为抗肿瘤药物的载体制作简单对机体无毒，能显著降低药物的毒副作用，并且又可实现肿瘤的靶向治疗增加疗效[7]。紫杉醇脂质体联合顺铂的方案对骨髓有一定的毒性，白细胞减少为100%，其中Ⅰ～Ⅱ度为16例(44.4%)，Ⅲ度17例(47.2%)，Ⅳ度3例(8.3%)。血小板Ⅲ～Ⅳ度毒性反应1例。本组病人消化道副反应较少，可能与顺铂分为4天应用，配合应用5-HT3受体拮抗剂有关。打消了以前病人因惧怕恶心呕吐而放弃化疗的念头。

紫杉醇脂质体加顺铂同步放化疗治疗局部晚期NSCLC治疗时间短、有较好的疗效。毒副反应较重以骨髓抑制为明显，有一定的风险，需用大量G-CSF或GM—CSF支持。但消化道副反应较轻，急性放射性肺炎和急性放射性食管炎经积极处理病人均可耐受。正如2005年3月“第二届中国肺癌高峰共识会”上强调的“在有条件进行临床实验的医院建议进行非小细胞肺癌同期放化疗的研究”[8]。

参考文献

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