王辉(河南省三门峡市第三人民医院472143)
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)22-0037-02
【摘要】目的探讨急性肺栓塞的正确诊断程序及治疗措施。方法对2000年-2008年抢救的23例肺栓塞患者的辅助检查、治疗方法进行分析探讨。结果高龄、手术、心房纤颤、长期卧床等是肺栓塞的易患因素,临床表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等主要症状。溶栓及抗凝可提高急性肺栓塞的存活率。结论临床医师应提高对急性肺栓塞的诊治水平,提高急性肺栓塞患者的生存率。
【关键词】肺栓塞诊断治疗
肺栓塞是指各种栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床病理综合征。发病率很高,并具有很高的病死率,占全部疾病死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。现就肺栓塞的临床诊断与治疗进行分析如下:
1资料与方法
1.1一般资料2000年-2008年抢救的23例肺栓塞患者,男12例,女11例;年龄35-86岁,发病原因:腹部术后5例(普外科手术后3例,妇科手术后2例),羊水栓塞5例(术前2例,术中3例),慢性心房纤颤8例,下肢静脉曲张5例,下肢骨折患者术前、术后卧床时间均超过10天,腹部手术术后3-15天。
1.2临床表现症状及查体表现:憋气17例(73.9%),咳嗽15例(65.2%),胸痛16例(69.6%),咯血8例(34.8%),发绀7例(30.4%),低血压休克晕厥11例(47.8%),继发颈静脉怒张10例(43.5%)及肺部湿性啰音9例(39.1%)。
1.3诊断及辅助检查动脉血气分析:PaCO2减少,pH值升高,伴或不伴PaO2下降,肺泡-动脉氧分压(PaO2)增大。D-二聚体(D-dimer,DD)血浆水平测定:血浆中DD水平升高表明体内有血栓形成及溶解发生,急性肺栓塞时由于纤维蛋白溶解作用而使其血浆含量增加,患者DD血浆水平显增加,Fib升高不如DD增加明显,表明DD血浆水平升高是急性肺栓塞发生的一个敏感性指标[1]。由于其他疾病如心肌梗死,脑梗死也出现DD增高,导致特异性相对降低,因此,对临床上急性肺栓塞发生概率较高的患者可进行DD和Fib测定筛选,对DD血浆水平<500ug/L的患者可排除急性肺栓塞[2],对DD血浆水平≥500ug/L的患者则优先考虑行螺旋CT、MRI检查,必要时行肺动脉造影术等检查,以进一步证实急性肺栓塞或其他血栓性疾病。
1.4治疗方法
患者收入监护病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气对症治疗。给予镇静止痛及补充液体:使患者保持安静、保暖、吸氧,对于急性右心功能不全者给予巴酚丁胺或多巴胺20~40mg,溶于5%葡萄糖250m1缓慢静脉滴注,以增加心搏出量;合并支气管痉挛者,给予氨茶碱、喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂;低分子量肝素4000~8000单位/12h皮下注射;激活剂(rt-PA)0.6mg/kg(最大剂量50mg)15分钟内静脉滴注;随后100mg,2小时内静脉滴注,rt-PA滴毕后,监测APTT,当APTT<正常上限两倍时,以1280IU/h剂量肝素持续静脉滴注。
2结果
抢救成功17例(73.9%),死亡6例(26.1%)。临床观察手术、心房纤颤、长期卧床等是肺栓塞的易患因素,临床表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等主要症状。
3讨论
肺栓塞的临床漏诊率和误诊率高。(1)与冠心病、急性心肌梗死的鉴别,广泛型肺栓塞属临床急、重、危疾病,由于与冠心病、急性心肌梗死的治疗方法不同,需早期做出鉴别诊断。肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关,与冠心病、心肌梗死相比,胸痛为钝痛,并伴有呼吸困难为特征。如出现胸痛应首先做心电图检查,心电图是早期鉴别诊断的指标之一。心肌梗死发病后II、III、aVF的ST段上升,V1~V5的ST段下降,呈下壁心肌梗死图形,3h后ST段抬高更为明显,24h后II、III、aVF出现病理性Q波;而肺栓塞II、III、aVF的P波增高(肺性P波),I、II、aVF、V1~V5的ST段降低,而后逐渐恢复。右室肥厚,肺性P波,右束支传导阻滞,在持续性肺动脉高压的慢性肺栓塞中多见,而在急性肺栓塞比较少见。(2)与肺炎、胸膜炎、气胸的鉴别,各病皆有胸痛,但肺炎临床可见明显发热、咳嗽,咯铁锈色痰,血白细胞显著增高,胸部X线可见到肺部炎性浸润阴影。胸膜炎临床多有夜间盗汗,低热,胸腔积液,胸膜粘连,结核菌素试验阳性等。气胸的X线可见肺脏被压缩阴影,患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征。(3)与主动脉夹层动脉瘤的鉴别,胸主动脉夹层动脉瘤可有胸痛,也可突然发生,但患者常有高血压病史。X线可见到上纵隔阴影增宽,主动脉变宽而延长,常由于高血压而心电图表现为左室面高电压及左室劳损,偶见继发性ST-T改变,以此可以鉴别。急性肺栓塞的发病随年龄增加面增高,这可能与年龄增加常伴有春他疾病有关。其易患因素包括:原有心肺疾患,外科手术,骨折,长期卧床,肿瘤,肥胖,分娩,高龄等急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定,使肺血流再通,同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗,纠正右心功能不全和低血压为主体,同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。介入[3]治疗是近年来治疗急性肺栓塞的新进展,由于其安全性高,技术难度不大,近期疗效满意,有着广阔的前景。提高临床医师对急性肺栓塞的认识及诊断意识,有助于提高其诊断率和抢救成功率。
参考文献
[1]王秀婷.急性肺栓塞诊断治疗探讨,中国现代药物应用,2009,12,3(23):61-62.
[2]朱永军.肺栓塞患者血将D-二聚体水平及其临床意义,中国心血管那时志,2004,9(2):139-140.
[3]王蓉美,张小瑜,李小波等.影像诊断在肺栓塞中的用进展,中国呼吸与危重监护杂志,2004,3:55-57.