急性肺栓塞的临床诊断与治疗

急性肺栓塞的临床诊断与治疗

王辉

王辉(河南省三门峡市第三人民医院472143)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)22-0037-02

【摘要】目的探讨急性肺栓塞的正确诊断程序及治疗措施。方法对2000年-2008年抢救的23例肺栓塞患者的辅助检查、治疗方法进行分析探讨。结果高龄、手术、心房纤颤、长期卧床等是肺栓塞的易患因素，临床表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等主要症状。溶栓及抗凝可提高急性肺栓塞的存活率。结论临床医师应提高对急性肺栓塞的诊治水平，提高急性肺栓塞患者的生存率。

【关键词】肺栓塞诊断治疗

肺栓塞是指各种栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床病理综合征。发病率很高，并具有很高的病死率，占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。现就肺栓塞的临床诊断与治疗进行分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料2000年-2008年抢救的23例肺栓塞患者，男12例，女11例；年龄35-86岁，发病原因：腹部术后5例（普外科手术后3例，妇科手术后2例），羊水栓塞5例（术前2例，术中3例），慢性心房纤颤8例，下肢静脉曲张5例，下肢骨折患者术前、术后卧床时间均超过10天，腹部手术术后3-15天。

1.2临床表现症状及查体表现：憋气17例（73.9%），咳嗽15例（65.2%），胸痛16例（69.6%），咯血8例（34.8%），发绀7例（30.4%），低血压休克晕厥11例（47.8%），继发颈静脉怒张10例（43.5%）及肺部湿性啰音9例（39.1%）。

1.3诊断及辅助检查动脉血气分析：PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压（PaO2）增大。D-二聚体（D-dimer，DD）血浆水平测定：血浆中DD水平升高表明体内有血栓形成及溶解发生，急性肺栓塞时由于纤维蛋白溶解作用而使其血浆含量增加，患者DD血浆水平显增加，Fib升高不如DD增加明显，表明DD血浆水平升高是急性肺栓塞发生的一个敏感性指标[1]。由于其他疾病如心肌梗死，脑梗死也出现DD增高，导致特异性相对降低，因此，对临床上急性肺栓塞发生概率较高的患者可进行DD和Fib测定筛选，对DD血浆水平＜500ug/L的患者可排除急性肺栓塞[2]，对DD血浆水平≥500ug/L的患者则优先考虑行螺旋CT、MRI检查，必要时行肺动脉造影术等检查，以进一步证实急性肺栓塞或其他血栓性疾病。

1.4治疗方法

患者收入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气对症治疗。给予镇静止痛及补充液体：使患者保持安静、保暖、吸氧，对于急性右心功能不全者给予巴酚丁胺或多巴胺20～40mg，溶于5％葡萄糖250m1缓慢静脉滴注，以增加心搏出量；合并支气管痉挛者，给予氨茶碱、喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂；低分子量肝素4000～8000单位／12h皮下注射；激活剂（rt-PA）0.6mg/kg（最大剂量50mg）15分钟内静脉滴注；随后100mg，2小时内静脉滴注，rt-PA滴毕后，监测APTT，当APTT＜正常上限两倍时，以1280IU/h剂量肝素持续静脉滴注。

2结果

抢救成功17例（73.9%），死亡6例（26.1%）。临床观察手术、心房纤颤、长期卧床等是肺栓塞的易患因素，临床表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等主要症状。

3讨论

肺栓塞的临床漏诊率和误诊率高。（1）与冠心病、急性心肌梗死的鉴别，广泛型肺栓塞属临床急、重、危疾病，由于与冠心病、急性心肌梗死的治疗方法不同，需早期做出鉴别诊断。肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关，与冠心病、心肌梗死相比，胸痛为钝痛，并伴有呼吸困难为特征。如出现胸痛应首先做心电图检查，心电图是早期鉴别诊断的指标之一。心肌梗死发病后II、III、aVF的ST段上升，V1～V5的ST段下降，呈下壁心肌梗死图形，3h后ST段抬高更为明显，24h后II、III、aVF出现病理性Q波；而肺栓塞II、III、aVF的P波增高(肺性P波)，I、II、aVF、V1～V5的ST段降低，而后逐渐恢复。右室肥厚，肺性P波，右束支传导阻滞，在持续性肺动脉高压的慢性肺栓塞中多见，而在急性肺栓塞比较少见。（2）与肺炎、胸膜炎、气胸的鉴别，各病皆有胸痛，但肺炎临床可见明显发热、咳嗽，咯铁锈色痰，血白细胞显著增高，胸部X线可见到肺部炎性浸润阴影。胸膜炎临床多有夜间盗汗，低热，胸腔积液，胸膜粘连，结核菌素试验阳性等。气胸的X线可见肺脏被压缩阴影，患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征。（3）与主动脉夹层动脉瘤的鉴别，胸主动脉夹层动脉瘤可有胸痛，也可突然发生，但患者常有高血压病史。X线可见到上纵隔阴影增宽，主动脉变宽而延长，常由于高血压而心电图表现为左室面高电压及左室劳损，偶见继发性ST-T改变，以此可以鉴别。急性肺栓塞的发病随年龄增加面增高，这可能与年龄增加常伴有春他疾病有关。其易患因素包括：原有心肺疾患，外科手术，骨折，长期卧床，肿瘤，肥胖，分娩，高龄等急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。介入[3]治疗是近年来治疗急性肺栓塞的新进展，由于其安全性高，技术难度不大，近期疗效满意，有着广阔的前景。提高临床医师对急性肺栓塞的认识及诊断意识，有助于提高其诊断率和抢救成功率。

参考文献

[1]王秀婷.急性肺栓塞诊断治疗探讨，中国现代药物应用，2009，12，3（23）：61-62.

[2]朱永军.肺栓塞患者血将D-二聚体水平及其临床意义，中国心血管那时志，2004，9（2）：139-140.

[3]王蓉美,张小瑜,李小波等.影像诊断在肺栓塞中的用进展，中国呼吸与危重监护杂志，2004，3：55-57.