自发性气胸的临床治疗

自发性气胸的临床治疗

王立安

王立安(黑龙江省延寿县延寿镇卫生院150700)

【中图分类号】R561.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0235-02

【摘要】目的探讨自发性气胸的诊断与治疗。方法对2000～2004年我科收治的自发性气胸40例进行回顾性分析。结果40例自发性气胸患者经保守治疗、抽气、胸腔闭式引流术、胸膜粘连术等综合治疗，效果满意。结论典型的自发型气胸通过病史、体征及辅助检查不难作出正确诊断，但要注意与一些相关疾病鉴别。

【关键词】自发性气胸

一、临床资料

我院自2000～2004年共收治自发性气胸患者40例，男35例，女5例，年龄17～75岁，平均43.8岁，其中≥60岁25例。原发性气胸5例（12.5%），继发性气胸35例（87.5%）。原发病为慢性阻塞性肺疾病（COPD）21例，肺结核6例，支气管哮喘2例，肺炎2例，弥漫性肺间质纤维化2例，支气管肿瘤2例，支气管扩张症2例，正压人工通气者2例，月经性气胸1例，气胸分型：（1）闭合性气胸22例；（2）张力性气胸8例；（3）交通性气胸10例。

二、临床表现

胸痛和呼吸困难是主要症状，约占64％。症状轻重取决于气体进入胸腔的速度、肺被压缩的程度、并发症、肺部的基础病等。胸痛常是急性发作，局限于气胸侧。呼吸困难常继发于胸痛之后。呼吸困难的严重程度不一定与气胸量成正比，但与肺的代偿功能有关。张力性气胸时，呼吸困难极为严重，并有呼吸循环衰竭的表现。

少量气胸时，体征可阴性。气胸达30％以上，患侧胸廓膨隆，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，触诊语颤消失，叩诊呈鼓音或过清音，心脏向健侧移位。右侧气胸时干浊音界下移。听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时，气管向对侧移位。

三、诊断

1．根据临床表现往往可提示气胸的存在胸部X线检查是诊断气胸的可靠办法。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织与胸腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。

2．当病情危急，或条件不允许进行X线检查时，必要时可以用空针行诊断性穿刺，如抽到空气即可确诊。

四、治疗

治疗的目的有两个：①排除胸腔内的气体；②减少复发的可能。治疗原则包括卧床休息、抽气、防止复发及预防并发症等。

(一)卧床休息

闭合性气胸肺被压缩在25％以下，患者常无症状，或轻微，不需抽气，卧床休息即可。尽量少说话，使肺活动减少，有利于气体吸收，单纯休息，每日可吸收胸腔内气体容积的1．25％。

(二)高能浓度氧疗

在气胸时，吸高浓度氧可使气胸患者的气体吸收率提高4．2％。其机制是提高血氧分压，使氮分压下降，从而增加胸腔与血液间的氮氧分压差，促使胸腔内的氮气自血液传递(氮一氧交换)加快肺复张。

(三)排气疗法

1．胸膜腔穿刺术抽气适用于闭合性气胸，其他气胸的现场抢救和诊断。方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2肋间或腋下区第4、第5、第6肋间，于皮肤消毒后直接刺入胸膜腔，随后连接于50ml或100ml注射器或人工气胸机辅助抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。每次抽气800～1000ml，或使胸膜腔内压在－2～4cmH2O为宜，隔日1次。有些患者抽气量已达1000ml，但无任何不适主诉，可继续谨慎抽气，当抽气达4000ml，且没有任何抵抗感，应考虑肺未扩张，此时应选择其他治疗方法。常见并发症有抽气不慎时可刺破肺泡或肺大疱而加重气胸。本法简便，无需特殊设备和仪器。

2．胸腔闭式引流术当肺压缩在50％以上，或胸腔穿刺抽气失败后，可采用本方法。

(1)定位：通常在患侧锁骨中线第2肋间插入引流管，局限性气胸或胸膜粘连者，应在X线透视下定位后插管。选择质软、刺激性小、外径细、内径大的硅胶管作为引流管，用套管针插入胸膜腔，拔除针芯，插入硅胶管，或局部麻醉后切开皮肤，用血管钳分离软组织，将引流管插入胸膜腔。

(2)引流类型：

1)水封瓶正压引流法：将引流瓶连接窗旁的单瓶水封正压连续排气装置，即水封瓶内的玻璃管一端置入水下面1～2cm，患者呼气时胸膜腔内正压，只要高于体外大气压1～2cmH2O，就有气体排出。本法适用于各类型气胸，尤其是张力性气胸。本方法平均4天(3～6天)可取得成功。

2)持续负压引流法：本法使肺组织复张所需的时间短，开放性气胸及肺气肿并发气胸者效果较好。压力以调节管插入水中的深度表示，初为5cmH2O，以后可用8～12cmH2O。过早、过大的负压，会使破裂口重新张开，或发生复张后肺水肿。待肺完全张开后，水封瓶内的液面波动消失，肺呼吸音恢复，可再夹闭管24小时，摄呼气相胸片，证实气胸已经消失再拔管。治疗中，若引流管显示水封瓶液面波动突然消失，患者气促加重，并出现皮下气肿，提示导管阻塞，需重新换管。

3．胸膜粘连术50％的患者经上述治疗后可复发，为减少复发，在肋间插管引流至肺复张时，可用硬化剂使胸膜粘连，硬化剂包括米帕林、滑石粉、自身血液、四环素、硝酸银等。滑石粉为使用最早、疗效肯定的传统治疗方法。目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉效果最佳。笔者曾用纤维支气管镜代胸腔镜直视下撒滑石粉治疗顽固性气胸，取得很好的疗效。一般在胸膜上喷2～4g可致胸膜固定。其并发症很少，常见有胸痛和发热，胸痛较为剧烈，为滑石粉刺激胸膜所致，大多在2～4天消失。

4．剖胸手术手术适应证：①经肋间插管引流5天仍持续有漏气；②反复发作的自发性气胸。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007年修订版).中华结核与呼吸杂志,2007,30(8):17-18.

[2]朱元珏,陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社,2004:1442-1444.