感染性心内膜炎误诊原因分析

感染性心内膜炎误诊原因分析

陆长香

陆长香（黑龙江省绥滨农场社区卫生所156203）

【中图分类号】R542【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0150-01

【关键词】感染内膜炎误诊分析

近年来，由于感染性心内膜炎(IE)致病微生物的变迁。其临床表现也发生了较大的变化，容易引起误诊。现将我院2008年～2009年收治的3例IE患者的资料作如下分析。

1临床资料

1.1临床表现：发热、皮肤粘膜淤血点、关节疼痛，心脏杂音多变、脏器栓塞、脾肿大、脑膜炎、OSCER结节。

1.2实验室检查：WBC增高、进行性贫血、ESR增快、UCG发现赘生物、类风湿因子阳性、血培养阳性、尿蛋白、镜下血尿。

2病例介绍

2.1因长期发热、关节痛、血沉快、血培养阳性而误诊为风心病伴风湿活动：例1：男40岁，因畏寒、发热、关节痛2月、活动后心悸气促。1月，于2006年4月20日入院，入院前曾按风心病伴风湿活动治疗无效。体检：T38.2E，皮肤粘膜无出血点，双肺(-)，心界向右下扩大，P86次／分，律整，心尖区和主A区可闻舒张期杂音，肝肋下lcm，脾(-)，关节无红肿，无杵状指(趾)。实验室：Hb70g/L，WBE：7.8×109/L，ESR68mm/h，初诊为风心病伴风湿活动，给予阿斯匹林、强的松、青霉素等治疗，体温降至37.6℃，7天后血培养报告阳性。UCG检查末见赘生物，至第13天停用青霉素，2天后又出现高热、并有皮下出血点，开始怀疑IE，再作血培养3次，均有草绿色链球苗生长，接IE给予青霉素、链霉素治疗，35天好转出院。

2.2因发热、咳嗽而误诊肺感染：例2：女，18岁，因发热1月，咳嗽5天入院胸透发现右肺下。有小片状模糊阴影、左室增大，初诊为肺部感染风心病入院。体检：T36.1℃，双肺(-)，心尖区可闻及3级以上吹风样杂音，肝脾未触及。诊断考虑右下肺感染，风心病4天后右下肺听到海鸥音，胸片示双肺(一)疑为IE，作血培养2次均有甲型溶血性链球苗生长，UCG发现二尖瓣有赘生物，确诊为IE，治疗7周出院。例3：男50岁，因发热发冷4天、头痛呕吐、意识障碍1天。于2008年4月9日入院，有风湿病史5年。体检：T40℃，呈浅昏迷状态，皮肤粘膜可见出血点、颈抵抗(+)、双肺(-)，心尖区可闻双期杂音。肝脾未触及、双侧克氏征、布氏征(+)、WBC：12.6×109/L，初诊可疑IE流脑、给予红霉素、氯霉素治疗2天，病情加速，眼底检查示乳头水肿，视网膜出血、腰穿脑脊液压力高、混浊、常规和生化检查呈化脓变，会诊诊断为流脑。5天后两次血培养报告均有金黄色葡萄球苗生长，并发现左右足背动脉搏动消失，最后诊断为金葡萄，IE，脑栓塞，金葡苗性脑膜炎风心病经治疗无效死亡。

3讨论

3.1误诊原因探讨：(1)片面地依赖实验室检查的结果：本组因入院时血培养或UCG阳性而放弃了IE诊断。如例1：开始因血培养和UCG检查为阳倒而误诊。有文献报道血培养阳性占35.6%～66.2%，UCG检查阳性者不可轻易排除本病。(2)对原无心脏瓣膜损害的IE缺乏了解：近年来原无心脏膜损害的IE有增加的趋势，本组误诊的3例无心脏瓣膜损害的IE中，有2例是由金葡苗引起，与文献报道一致。由于此种IE原无心瓣膜病史，且发病急，病势凶险，心脏体征常被全身严重感染掩盖，极易误诊，我认为对金葡苗感染患者应考虑到IE的可能，应密切观察有无栓塞和心脏杂音。(3)机械地沿用过去的诊断标准：本组大多数病例因临床表现不典型，仍沿用过去的诊断标准而误诊。Haymavd认为IE是一种不断变化的疾病，若仍沿用25年～30年前的诊断标准，至少有90%以上的病例会误诊。(4)满足于原来风湿活功的诊断；本组的长期不规则发热、关节痛、血沉快为主要表现而误为风心病伴风湿活动，由于未能抓住长期发热、抗风湿治疗无效，有进行性贫血等特点加以分析而误诊。

3.2减少误诊的体会：为进一步提高对IE的早期诊断，应注意以下几点：(1)询问病史、体格检查、分析病情应细心全面。(2)临床医生对本病要有充分的认识，不断提高心脏听诊技能，以免遗漏杂音而误诊，对可疑病历，应在用抗生素之前，连续做血培养3次以上，有条件者应做需氧厌氧和霉菌培养。(3)仅一次血培养阳性的不典型病历，应注意观察心脏杂音和UCG变化，综合全部资料加以分析才能做出正确的诊断。(4)有下列情况之一者可考虑本病的可能；①心脏病患者发热1周以上且原因不明者。②年轻病人原因不明的突发性脑或肢体A栓塞者。③心脏病患者有皮淤点，杵状指(趾)，脾肿大和进行性贫血者。④长期不明的发热且伴新的心脏杂音者。

参考文献

[1]李琪，高秀玲.感染性心内膜炎抗菌药物的应用.新医学,2004，

[2]王云，任加良.常见误诊原因分析.中国临床医生,2004