肺栓塞32例的临床分析

肺栓塞32例的临床分析

玛依努尔哈依尔

玛依努尔哈依尔（新疆巴州人民医院心血管科新疆巴州841000）

【关键词】肺栓塞诊断治疗学

【文献标识码】A【中图分类号】R563.5【文章编号】2095-1752（2012）05-0116-02

肺栓塞（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。因其症状和体征的非特异性，常致已形成肺动脉高压才被诊断，因此漏诊率高，未经治疗者死亡率可达20%-30%，仅次于心肌梗死和肿瘤，占死亡病因的第三位。

1资料与方法

1.1一般资料本研究是笔者在广东省人民医院进修期间2005年6月-2010年6月收住该院的32例肺栓塞患者，男性19例，女性13例，平均（51.18±12.32）岁。其中，10例有下肢深静脉血栓及血栓性静脉炎，充血性心力衰竭8例，外伤及术后5例，慢性阻塞性肺疾病4例，糖尿病3例，恶性肿瘤2例。

1.2研究方法对符合诊断的PTE患者的临床表现、辅助检查、诊断及治疗进行了回顾性分析。

2结果

2.2实验室及器械检查①血气分析：PaO2＜80mmHg者为24例（75%），PaCO2＜35mmHg者为26例（81.25%）。②D-二聚体检查：＞500mg/ml有30例（93.75%）。③心电图检查：正常5例（15.63%），出现SⅠQⅡTⅢ12例（37.50%），T波V1-V4倒置9例（28.13%），电轴右偏8例（25%），心房纤颤、房性期前收缩、室上性心动过速等心律失常8例（25%），右束传导阻滞6例（18.75%）。④X线胸片检查；肺部浸润影23例（71.388%），右下肺动脉横径增宽19例（59.38%），肋膈角变钝13例（40.63%），右心室扩大11例（34.38%）。正常4例（12.50%）。⑤心脏彩超和以下肢彩色多普勒检查；肺动脉高压23例子（71.88%），左房室瓣反流18例（56.25%），右心室扩大16例（50%），肺动脉血栓形成8例（25%），右心房内血栓形成3例（9.38%），下肢深静脉栓10例（31.25%）。⑥影像学检查；行螺旋CT检查显示肺动脉段以上充盈缺损28例（87.50%），行核素肺通气/灌注显像显示血液完全或不完全梗阻6例（18.75%），肺动脉造影检查示肺动脉阻塞、充盈缺损4例（12.50%）。

2.3诊断依据2001年中华医学会呼吸病学分会通过的《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准，经动脉血气分析、血D-二聚体、X线胸片、心电图、心脏CDFI、以下肢CDFI、螺旋CT、肺动脉动造影、核素肺通气/灌注显像等检查确认为PTE。

2.4治疗根据《内科学》第6版肺血栓栓塞症诊断标准，对其中5例诊断为在面积和4例诊断为次大面积的患者进行尿激酶溶栓治疗，使用0.9%NS20ml+尿激酶4400U/kg，10min内静注，随后持续静滴12h，溶栓结束后每4h复查活化部分凝血活酶时间（APTT），待恢复至正常值的1.5-2.5倍时，给予低分子肝素抗凝治疗，按86anti-XaU/kgQ12h脐周皮下注射，低分子肝素抗凝24-48h后加用口服抗凝药华法林，根据国际标准化比例（INR）调整华法林剂量，与低分子肝素重叠5d后停用低分子肝素。单用抗凝治疗23例，低分子肝素用法同溶栓组，于24-48h后加用华法林，重叠5d后停用低分子肝素。

2.5治疗结果溶栓+抗凝的9例PTE患者24h内有8例子呼吸困难、胸痛等症状明显减轻或消失，7例肺部音消失，1例于治疗过程中因急性呼吸衰竭死亡。无出血并发症发生。单用抗凝治疗的23例患者，于7d内呼吸困难、胸痛等症状明显减轻，治疗过程中有2例出现出血并发症。半个月后行螺旋CT、肺动脉造影、核素肺通气/灌注显像、心脏CDEI、双下肢CDFI、心电图检查，依据文献的临床疗效判断标准进行疗效评定，分为治愈、显效、进步、无效、恶化、死亡。本组死亡1例，进步8例，显效23例，总有效率96.88%

3讨论

PTE是心肺血管疾病中常见的急症。过去认为，PTE是少见病，近几年随着研究的深入，发现我国PTE的发生率有明显增多的趋势。国外显示，病理解剖证实为PTE的病例仅11%-25%生前得到确诊，致死性肺栓塞临床确认率仅为1/3。

肺栓塞最常见的症状是呼吸困难。PTE的三联征：呼吸困难、咯血、胸痛，只有不足30%的患者出现。若有静脉血栓或右心血栓形成的条件，突然出现呼吸困难、胸痛、咯血时，应考虑肺栓塞可能。对临床症状的正确评估对PTE诊断有预测价值。通过评估分为高、中低度怀疑PTE患者。对低度可能者，可通过测定D-二聚体以排除诊断，简化诊断过程，避免不必要检查，对中、高度怀疑PTE可能者，应积极进一步行血气分析、心电图、X线胸片、螺旋CT、超声心动图，放射性核素肺通气/灌注显像及肺动脉造影等检查，以排除其他心肺疾患，及时确认，并提供有效的治疗，提高患者生存率改善预后。本组PTE患者临床表现集资为：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥，与文献报道基本一致。

据统计，不治疗的PTE患者比经治疗患者病死率高5-6倍，溶栓时间窗约为14d，在无绝对禁忌证情况下，急性大面积PTE，特别是血流动学不稳定（后者病死率高达50%），是溶栓治疗的绝对适应证。对于超声心动图显示右心室功能障碍的次大面积PTE，多数人主张溶栓治疗。现代PTE溶栓治疗已变得安全、有效、简便。具有下列特点：①放弃小剂量或较大剂量高浓度，较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增强，出血发生率降低。②只有很少部分患者接受肺动脉造影，多数患者进行CTPA或肺通气/灌注扫描等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿。③对血压正常超声心动图提示右心室负荷负荷增加（血流动力学濒临不稳定状态）的急性PTE也可溶栓治疗。④一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。抗凝治疗是PTE的基本治疗方法，可有效地防止血栓再形成和复发。目前，临床上常用的抗凝药物主要有：普通肝素、低分子肝素和华法林。肝素的监测指标是APTT，要求使APTT达到并维持于正常值的1.5-5倍。低分子肝素无需监测血液指标，华法林和普通肝素/低分子肝素至少重叠使用4-5d，当连续2d测定国标标准化比率（INR）达到2.0-3.0后，单独口服华法林治疗。关于抗凝维持时间，一般口服3-6个月；对栓子来源不明的首发病例，至少6个月以上，复发性下肢深静脉血栓形成及有危险因素长期存在者应服12个月以上或终身抗凝。

本研究进行回顾性分析，结果表明，肺栓塞在临床上并非少见。有呼吸困难、胸痛、咳嗽等非特异症状，要考虑到肺栓塞可能，及早诊断、及时溶栓及抗凝治疗，可以显著提高患者生存率，改善预后。

参考文献

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