输尿管镜在300例输尿管疾病中的临床应用

输尿管镜在300例输尿管疾病中的临床应用

朱旻谢永煌黄权

朱旻谢永煌黄权(湖北省恩施市中心医院泌尿外科445000)

【中图分类号】R695【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0065-02

【摘要】目的探讨输尿管镜处理输尿管疾病的临床价值。方法回顾性分析2007年12月—2012年1月300例输尿管结石、异物以及不明原因的血尿、肾积水采用输尿管镜诊治的临床资料。结果输尿管镜用于诊断42例，全部成功。治疗输尿管结石成功率为97.5%（198∕203），治疗输尿管狭窄30例，取医源性输尿管双J管滞留25例。其它疾病的疗效均满意。发生并发症8例，占2.6%。结论输尿管镜在输尿管疾病的诊治中具有重要临床应用价值。

【关键词】输尿管镜输尿管诊断治疗

近年来输尿管镜技术在输尿管疾病的诊治中应用越来越广泛。本院自2007年12月—2012年1月将输尿管镜技术应用于300例输尿管疾病的诊治，取得了较好的效果，报告如下。

临床资料

1.一般资料：本组300例，男性156例，女性144例。年龄7—71岁，平均43.1岁。输尿管镜用于诊断42例，为不明原因的输尿管占位病变、梗阻和血尿。用于治疗258例，其中输尿管结石203例，输尿管狭窄30例，拔除滞留和小儿留置输尿管内双J管25例。

2.方法：设备包括F7.5—F9.8Wolf输尿管硬镜，EMS气压弹道碎石机，液压灌注泵，硬性鳄嘴状输尿管取石钳，硬性异物钳，活检钳，F4—F8输尿管导管，F5—F7输尿管双J管，自制输尿管内切刀等。选择硬膜外麻醉或腰麻，部分小儿选择基础麻醉。患者截石位，部分小儿平卧双下肢外展。以输尿管导管或金属导丝引导、液压灌注辅助下上挑法进入输尿管镜。诊断时，注意观察输尿管腔内有无结石、新生物，管腔有无扭曲、狭窄，黏膜的色泽，血管纹路是否清晰、光滑，发现及怀疑病变时行组织活检。较小的输尿管结石和双J管的留取采用鳄鱼嘴钳或异物钳处理；较大结石先采用气压弹道碎石；结石包裹或息肉较多时，将息肉先电灼、电切或上推于梗阻上方，再行碎石或碎石。本组1例7岁患儿右侧肾盂成形术后1周外支架管脱落，输尿管镜经肾造瘘孔进入肾盂，成功顺行插入一根5Fr双J管作内支架。输尿管狭窄，先在输尿管镜直视下，将输尿管导管或金属导丝穿过狭窄部位，再用输尿管镜直接扩张或采用输尿管境内切开刀切开，或电灼瘢痕组织。我们在采用输尿管镜进行诊治后，多常规经输尿管镜留置输尿管内支架，留置时间，依据病变性质及输尿管诊治过程操作情况1—8周不等。

3.结果：本组用于诊断42例，发现输尿管阴性结石17例，息肉7例，肿瘤3例，狭窄15例；治疗258例，其中输尿管结石203例，成功198例，成功率97.5%，上、中、下段结石的成功率分别为72.7%、96.1%和99.5%。医源性输尿管内双J管滞留25例，全部取出，15例输尿管狭窄经扩张或切开后留置双J管4—8周，随访15例，6个月—3年，再次狭窄3例。手术并发症8例，占2.6%。

讨论

自1984年Goodmen等首选报道应用经尿道输尿管镜技术处理输尿管远端疾病后，输尿管镜技术在泌尿外科的应用越来越广泛。它在对输尿管疾病及部分下尿路疾病的诊治中展现出创伤小、效果好、安全性高等优点。诊断方面：输尿管疾病因管腔小、位置深等特点，采用临床常用的检查方法对输尿管阴性结石、息肉、肿瘤造成的梗阻或不明原因血尿等往往难以达到满意的诊断结果。而输尿管镜可以直视下结合活组织检查明确诊断。在治疗方面:许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜技术取代。特别对输尿管下段结石，采用输尿管镜直接取石或联合腔内碎石的治疗成功率达90%以上，疗效接近或优于体外震波碎石。本组下段输尿管结石治疗成功率达99.5%。当结石局部包裹、结石下方伴发息肉或狭窄时，输尿管镜能同时治疗息肉与狭窄。近年来随着双J管内引流应用的增多，双J管膀胱端上移至输尿管内的现象时有发生，我院对这类无法经膀胱镜取出者，均采用输尿管镜一次取出。对输尿管狭窄者，采用输尿管镜联合扩张囊扩张或内切开治疗，效果好、损伤小、并发症少。输尿管镜操作时的关键是：进镜、上推窥镜时保持管腔清晰；操作时应视野清晰。我们的体会是先经输尿管镜插入F3输尿管导管，采用上挑法在输尿管导管引导下进镜。镜体插入过程要注意几个生理狭窄段。操作过程中必须保持视野清晰，只有看清导丝及管腔后才能推进镜体。正常输尿管黏膜呈淡红色，一旦看到银白色网状纤维切忌再推镜，此时多易穿孔。输尿管内一般无大血管，当出现视野不清时，可用导管经操作孔放到出血处引流，持续冲洗，出血多可停止，切忌盲目入镜。但在输尿管开口内上方有一小动脉，操作时一旦出血，应予以电凝止血，否则不易凝结封闭破口。我们处理输尿管结石时，若结石停留处呈现息肉样改变，可先行电灼后，对于直径在0.5cm内的结石直接鳄鱼嘴钳钳出。较大结石先经气压弹道碎石后将较大结石取出，小结石用水冲出。进行气压弹道碎石时，探头不应抵紧结石，只要轻触结石即可。当看到上段结石时，为减少结石向上移位或进入肾盂的机会，可采用改变体位成头高位，减少液体灌注量及压力；此外在应用输尿管镜处理输尿管狭窄时，先将导丝或细输尿管导管穿过狭窄处，在导丝引导下利用输尿管尖端扩张狭窄处，或结合扩张囊进行扩张后，再将输尿管镜体缓慢通过狭窄段，若瘢痕坚硬，亦可用输尿管镜切开刀或用钩型电极电灼瘢痕组织。我们认为在狭窄段不长，瘢痕不重的成功率较高。应用输尿管镜取输尿管异物时，当看到双J管时，距离保持在约1.5cm，灌注生理盐水，充盈展开输尿管腔后，放入异物钳，张开异物钳并钳夹出双J管，连同输尿管镜一同退出。

儿童应用输尿管镜时应注意的问题：10岁以下儿童，除非有适宜的儿童手术床和腿架，一般取卧位即可，这样可以减少或避免髋关节脱位，10岁以上儿童在成人手术床取截石位比较安全。10岁以下儿童应避免反复多次进镜，操作时间不宜过长，以避免对壁段输尿管造成永久的损害而产生输尿管返流。我们建议对6岁以下儿童，最好采用F6—7.5输尿管镜。儿童内支架尽量选用合适的型号。

并发症的预防:应用输尿管镜的并发症发生率约为2%—8%，常见并发症包括输尿管穿孔、撕裂、假道形成等。本组并发症发生率为2.6%，多为早期开展时发生。我们体会与术前对适应症的掌握、技术熟练程度和器械的准备有关。为此，操作时应注意保持视野清晰，避免强行操作，注意输尿管正常生理弯曲，沿导管推镜。术后常规留置输尿管内支架，根据具体情况留置1—8周。此外尚需良好的麻醉效果以保证输尿管的松弛。我们多采用腰麻或连续硬膜外麻醉，有硬膜外麻醉禁忌时选用全麻，小儿多采用基础麻醉。

通过对300例输尿管疾病输尿管镜的采用，我们认为随着临床经验的积累、操作技术的进步和器械的完善，输尿管镜在泌尿外科的应用将越来越广泛，并发症的发生率也将进一步降低。

参考文献

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[3]黄成凤.毛亚南等ESWL治疗输尿管结石59例失败原因分析[J].临床泌尿外科杂志，2001，16（4）183—184.