术后麻醉镇痛方法的研究进展

术后麻醉镇痛方法的研究进展

卢春雨

卢春雨(黑龙江省大庆市中西医结合医院163515)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0119-02

【摘要】术后疼痛的发生率极高，有75％以上的术后患者报告承受着中至重度的疼痛。术后病人早期疼痛引起机体应激反应，明显地使应激激素分泌增多，从而使心肌收缩力增强，心率加快，心排出量增加，肝肾血管和胃肠血管收缩，心肌耗氧明显增加，致心肌供氧／耗氧比失常，还使机体对胰岛素敏感性下降，摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降。这些都将影响围术期病人的生活质量及术后尽早康复。因此，术后镇痛及减轻机体的应激反应，对促进术后早期恢复有积极作用。近年来随着对疼痛机制的进一步认识及药物学、分子生物学、生物工程医学研究的深入，在这方面新的措施和方法不断出现，现将有关术后镇痛方法的近况介绍如下。

【关键词】术后麻醉镇痛发展

药物治疗方法

药物治疗方法所用到的药物一般有：阿片类药、NSAIDs、局部麻醉药、解热镇痛抗炎药、麻醉药等。

传统的给药方法是通过口服或者肌肉注射，随着对镇痛药药效、药代动力学研究的深入以及电子计算机技术和医学生物技术在医学领域中的应用。在镇痛方法学研究中，探索出了许多新型有效的给药途径。针对术后急性疼痛的治疗，病人自控镇痛技术及简便、无创、有效的经皮肤、鼻腔黏膜给药的途径和方法，为目前临床广泛应用。

(一)病人自控镇痛技术(patientcontrolledanalgesia，PCA)

PCA是近年来临床广泛应用的一种减轻术后急性疼痛的方法，其基本的含义是以最小剂量的镇痛药物，在病人需要时经由特殊的装置由病人本人及时给药，以获得理想的止痛效果。用于PCA的装置类型比较多，大体上主要有经微电脑控制的输注装置和一次性便携随弃式装置两类。PCA所用的药物和给药模式多种多样，能用于PCA的药物有吗啡、芬太尼、哌替啶等阿片类药物以及酮洛酸、双氯酚酸钠等NSAIDs和布比卡因等局麻药。理想的PCA镇痛药应起效快，作用时间中等。此外，镇痛作用不应有封顶效应(ceilingeffECT)，且不引起恶心、呕吐，呼吸抑制及胃肠道运动，选择PCA药物时应综合权衡利弊。

(二)经皮肤给药(transdermaldrugadministration)

随着皮肤生物学的发展，认识到某些药物经皮肤吸收后，能够达到与全身相似的效果。目前能用于麻醉期间经皮输送的药物有：硝酸甘油、可乐定、东莨菪碱、芬太尼、局麻药。芬太尼以其分子量小、脂溶性高、镇痛效力强、不在皮肤内代谢的特点，作为第一个商业用经皮肤输送的阿片类药物，首先被Sebeletal在1987年描述后为术后镇痛广泛应用；临床资料均证实，此法简便、安全、无创，镇痛效果显著，并发症少。临床上常用的是TTS芬太尼贴片，规格有(药物释放速度与贴片面积计)：25、50、75、100、l25(MicrogramS/hour·cm-2)5类，大小为40或60。Hoolly等在人体观察到，贴片放置后达稳态浓度需l5h，撤除后终末半衰期可达21h。因此，Lehanl-LJ主张在麻醉诱导前放置50～75μg／h·cm-2规格的贴片，可以提供有效的背景输注镇痛。由于放置贴片后，药物需在皮肤内存在一段时间，才能摄入循环。因此，若在术后放置TTS芬太尼贴片，镇痛早期应酌情复合应用其他的镇痛药物，以弥补不足。TTS芬太尼贴片，在使用过程中部分病例仍可出现呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒、皮疹等副作用。特别是全麻术后应用，呼吸抑制发生率可达4％；因而，用于术后镇痛常推荐使用75μg／h·cm-2规格以下的贴片剂，放置时间一般不超过24h。

(三)经鼻腔黏膜给药(intranasaldrugadministration)

经鼻腔黏膜给药，以往只作为局部用药，用于治疗鼻炎、鼻塞等鼻腔疾病。直到80年代随着对鼻腔给药的药代动力学研究的深入，认识到经鼻腔途径给药同样能够发挥全身治疗的作用，才成为全身用药的途径之一。近年来，已将其给药后具有吸收迅速、生物利用度高的特点，作为一种无创、简便、安全、有效的阿片类药物新的给药途径，逐渐为术后疼痛治疗广泛应用。第一个用于经鼻腔给药的阿片类药物是合成的阿片受体激动拮抗剂一布托啡诺。(四)目前比较流行的超前镇痛和联合镇痛

1．超前镇痛{preemptiveanalgesia)这一概念最早是由Crile通过临床观察后提出的，后经Woo1f和Wall重新提出并加以发展。它是一种阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法，指在术前、术中和术后通过减少伤害性刺激传人所导致的外周和中枢敏感化，从而减轻术后急、慢性疼痛和减少镇痛药用量的所有措施，一直持续到外周炎症组织的伤害性刺激降低到产生中枢敏感化的水平以下为止(即覆盖术后炎症反应阶段)。这一新的治疗措施的理论依据就是疼痛的“中枢敏感化”机制。

2．联合镇痛(combinationanalgesia)联合镇痛的基本含义就是联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏感化，充分镇痛并减少单一药物和方法的不足及副作用。其目的就是以最小剂量来获得最理想的镇痛效果，而副作用最小。近年来，随着疼痛机制研究的深入，认识到在疼痛形成过程中，不仅有其外周机制参与，也和中枢机制有关。因此，采用单一的镇痛模式，并不能达到有效的镇痛效果，因而多模式的联合镇痛作为一种术后疼痛治疗措施逐渐为临床所关注。目前世界麻醉医师联合会针对手术引起的急性疼痛提出了三阶梯治疗方案。因此多模式的联合镇痛措施用于术后急性疼痛的处理颇具前景。联合镇痛的方法多种多样，平衡镇痛的措施应为首选。

(五)近年来一些新药的产生使口服给药成为较为合适的给药途径

如塞来昔布、加巴喷丁等。尽管口服镇痛药物镇痛的局限性以及药物本身的胃肠道刺激反应等限制了它的发展，但随着镇痛作用好、副作用少的一些新型药物的不断发明，口服镇痛药物方便经济，而作为轻、中度疼痛患者的镇痛也不失为一种比较容易接受的镇痛给药方式。塞来昔布组患者发生症状性溃疡和溃疡并发症的危险比传统NSAIDs组低87．5％。加巴喷丁不仅能有效地控制各种癫痫，而且对于治疗包括神经性疼痛的多种慢性疼痛和作为阿片类辅助用药用于术后镇痛均有较好效果。Robert等在围术期使用加巴喷丁用于术后镇痛的一项研究中提示，围术期患者口服加巴喷丁，术后4h及24h视觉模拟评分明显比对照组低并且阿片类药物的使用量也显著减少。最常见的副反应为嗜睡(15．2％)、眩晕(10．9％)、无力(6％)、而最严重的是惊厥(0．9％)。这些副作用多见于用药早期。有报告用加巴喷丁治疗癫痫达5年之久，而无明显不良反应。Robert等在围术期使用加巴喷丁用于术后镇痛中也提到，没有发现明显的副作用，在使用过程中仅表现有镇静和抗焦虑作用，并没有发生头晕、头昏、恶心、呕吐等。

参考文献

[1]阿片样物质与镇痛药的药理学进展[N];中国医学论坛报;2002年.

[2]贺大银.非甾体抗炎药用于术后镇痛的临床研究[D];第四军医大学;2004年.

[3]解放军第五医院麻醉科副主任医师王立文;对术后疼痛说“不”[N];健康报;2002年.