甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠疗效分析

甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠疗效分析

曹爽

曹爽(大连市金州区第一人民医院妇产科116100)

【摘要】目的探讨甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠的临床疗效。方法将我院近两年180例异位妊娠患者分为两组，每组90例，对照组单用甲氨蝶呤肌注治疗，观察组用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，回顾性分析两种保守治疗方法的疗效。结果两组在血清β-HCG降至正常所需天数、包块减小所需天数、住院天数上比较，观察组明显优于对照组，差异有显著性，P<0.05。结论甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠疗效确切，安全可靠，可适当放宽异位妊娠保守治疗指征。

【关键词】异位妊娠甲氨蝶呤米非司酮保守治疗

【中图分类号】R969.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）49-0046-02

EfficacyAnalysisofInfluencesofMethotrexateJointMifeprestoneonEctopicPregnancy

【Abstract】Objective:Toexploretheefficacyofmethotrexatecombinedwithmifeprestoneinthetreatmentofectopicpregnancy.Method:180casesofpatientsdiagnosedasectopicpregnancyinourhospitalinrecenttwoyearswerepidedintotwogroupsof90cases.Thepatientsincontrolgroupswereinjectedwithmethotrexatealone.Thepatientsinexperimentalgroupwereinjectedwithmethotrexatecombinedwithmifeprestone.Weanalysetheefficacyofthetwoconservativetreatmentthrougharetrospectivecohort.Result:Weanalysetheserumβ-HCG、thepackageblocksizeandthehospitalizedtime.Thereweresignificantlydifferenceinthenormalserumβ-HCGtimeofrestoration,hospitaltimeandlumpsizecomparedtreatgroupwithcontrolgroup(P<0.05).Conclusion:Methotrexatecombinedwithmifeprestoneintheconservativetreatmentofectopicpregnancywaseffectiveandsafe.Itwassafetoappropriatelybroadentheindicationofconservativetreatmentofectopicpregnancy

【keywords】ectopicpregnancymethotrexatemifepristoneconservativetreatment

异位妊娠是受精卵在子宫体腔以外部位着床，是妇产科常见的急腹症之一。近年来随着医疗诊断技术以及人们看病意识的提高，异位妊娠的检出率明显上升，减少了休克的发生。同时由于米非司酮及甲氨蝶呤药物的应用，使得异位妊娠保守治疗成功率大大提升。本研究就我院180例行保守治疗的异位妊娠患者的资料进行了回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011年6月—2013年6月我院妇科收治的异位妊娠患者180例，血β-HCG≤3000mIU/ml，经阴道超声提示包块直径≤5cm，排除宫角妊娠、宫颈妊娠、切口妊娠等特殊类型的异位妊娠。所有患者生命体征平稳，无腹痛或仅有腹部隐痛，有或无腹腔内出血（经阴道超声提示盆腔积液量<5cm），血常规及肝肾功均正常。年龄22-38岁，孕周6-9周。所有患者无米非司酮及甲氨蝶呤禁忌症。此180例患者占全部异位妊娠保守治疗患者的82%，余18%患者血β-HCG≤1000mIU/ml，经阴道超声提示包块直径≤2cm，予临床期待治疗，未纳入本研究。对于符合条件的病例分为两组，对照组和观察组各90例。两组患者在年龄、血β-HCG值、停经时间、包块大小等方面无统计学差异。

1.2方法用药前化验血常规、肝功、肾功，均正常者予药物杀胚治疗。对照组：予甲氨蝶呤50mg/m2，单次深部肌注。观察组：在对照组基础上加用米非司酮口服50mg，日二次口服，连用3天。用药后每隔3天复查血清β-HCG定量，用药后每周复查盆腔阴式彩超。药物保守治疗期间，密切监测患者生命体征，腹痛及阴道流血情况。

1.3治疗效果判定标准：有效：血β-HCG定量降至正常（<2.39mIU/ml），盆腔包块减小1/2以上或包块消失，盆腔积液减少或消失。无效：若腹痛加重，腹腔内出血增多或血压下降，血清β-HCG定量不降或持续上升，则视为无效，行急诊手术治疗。

1.4统计学处理：采取SPSSl2.0统计软件包处理，计数资料用x2检验，计量资料用t检验。P<0.05差异有统计学意义。

2结果

观察组治愈率（95.6%）明显高于对照组治愈率（81.1%），并经统计学分析，差异有显著性（P<0.05）。两组在血清β-HCG降至正常所需天数及包块减小所需天数上比较，观察组明显短于对照组，差异有显著性，P<0.05。而且住院天数对进行比较，差异有显著性，P<0.05。

表1两组治疗效果比较（n）

组别总例数有效（率）无效

对照组9073（81.1%）17

观察组9086（95.6%）4

表2两组治疗所需天数比较（d）（x-±s）

组别血β-HCG降至正常

所需天数包块减小1/2以上

所需天数住院天数

对照组23.7±12.837.5±10.424.3±4.2

观察组16.5±10.726.6±9.815.6±5.9

3讨论

3.1异位妊娠的诊断及评价疗效指标由于经阴道彩色超声及血清β-HCG定量检测的应用，使异位妊娠早期诊断率有了明显的提高，为异位妊娠药物保守治疗提供了有利的时机及条件。孙丽丽等[1]研究表明经阴道彩色超声检查能够对异位妊娠做出较准确的定位诊断，为临床采取合理的治疗方案提供可靠依据，可作为异位妊娠的首选诊断方法。沈醒杭等[2]用Logistic回归分析显示血清β－HCG是异位妊娠保守治疗成功的危险因素，是早期诊断异位妊娠的有效指标。本研究亦通过动态复查血清β-HCG定量及阴式超声的两种监测方法，为评估异位妊娠的提高了准确性，并为治疗效果的评估提供依据。

3.2异位妊娠保守治疗的药物作用机理甲氨蝶呤及米非司酮的应用也为药物治疗异位妊娠提供了物质保障。甲氨蝶呤起初用于恶性肿瘤的化疗，因它是二氢叶酸还原酶的竞争性抑制剂，作用于细胞DNA合成期（S期），能够有效干扰细胞的DNA、RNA以及蛋白质合成。甲氨蝶呤对滋养细胞敏感，可明显抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏绒毛组织结构，导致胚胎组织坏死脱落。近些年来将甲氨蝶呤用于异位妊娠保守治疗的一线药物，且疗效肯定。米非司酮是炔诺酮衍生物，是一种受体水平的孕激素拮抗剂，可与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，从而使蜕膜和绒毛组织变性坏死，促使LH降低，内源性前列腺素释放，黄体溶解，继而导致依赖于孕酮发育的胚胎死亡[3]。米非司酮为受体水平抗孕激素药，因而能和孕酮竞争结合孕激素受体，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。本研究通过肌肉注射甲氨蝶呤，药物吸收后进入全身血液循环，直接作用于滋养细胞，从而使异位妊娠病灶的细胞变性坏死。通过口服米非司酮，药物经胃肠道吸收进入血液系统，竞争性结合孕激素受体，从而起到抗孕酮作用，使异位妊娠病灶无孕酮支持，导致胚胎死亡。

3.3药物的有效性、安全性及副作用甲氨蝶呤和米非司酮联合应用治疗异位妊娠疗效确切，可以提高治疗有效率。本研究回顾了近年临床实践患者共180例，其中单用甲氨蝶呤治疗的有效率为81.1%，而联合应用甲氨蝶呤和米非司酮的治疗有效率达到了95.6%，差异有显著性（P<0.05）。联合应用两种药物不但疗效确切，而且安全可靠，无明显的副作用[4]，同时降低了异位妊娠药物保守治疗的风险[5]。近年来有大量文献报道，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠疗效优于单药疗效。甚至有学者[6][7]将两种药物的作用发挥到了极致，用于治疗宫颈妊娠，并获得了成功。但MolinaSosaA等[8]用甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠失败了。故联合应用两种药物治疗异位妊娠的方法也是一把双刃剑，本研究180例患者，其中10%患者在用药后出现了不同程度的副反应。表现为恶心，但无呕吐，每日恶心次数在2～10次不等，不影响日常生活及进食。其中1例患者呕吐严重，甚至不能进食水，最终静脉输入了托烷司琼等中枢止吐药，呕吐症状才逐渐缓解，未发生水电解质紊乱等不良后果。本研究180例患者均未出现骨髓抑制及肝肾功能损害。药物副反应与给药方式也有关，局部给药相对于全身给药副反应小。有研究报道在超声引导下包块局部注射甲氨蝶呤，其患者出现的副反应少，但临床疗效较全身给药差。笔者采用的是全身用药，对出现的药物副反应尚缺乏具体的实验设计研究，还需要更大的样本量和更严格的随机、双盲、对照试验设计进一步核实。

3.4展望本研究放宽了异位妊娠保守治疗的纳入标准，将第7版妇产科学教材上的血β-HCG值由2000mIU/ml放宽到3000mIU/ml，经阴道超声提示包块直径由4cm放宽到5cm。将更多倾向于手术的患者纳入到了本研究中。研究结果显示：联合应用甲氨蝶呤及米非司酮治疗异位妊娠的治愈率较单用甲氨蝶呤高，能明显缩短血β-HCG降至正常的时间，从而缩短了住院时间，平均住院时间缩短近10天。由此可见两种药物联合应用的优越性，不仅仅提高了治疗有效率，而且减少了患者住院时间，更减少了医疗费用，提高了床位使用率。这一研究结果与何静[9]、段雯[10]等的报道一致。而且有报道称两药联合应用优于单一药物治疗异位妊娠，且疗效确切，不会增加其毒副反应[11]。笔者认为:甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效确切，可适当放宽异位妊娠保守治疗的标准。既为患者减少手术创伤，又减轻心理负担。尤其是未婚女性，既保留了输卵管，又没有腹部瘢痕，对以后结婚生育创造了良好条件。两种药物从不同方面抑制了胚胎的生长，大大地提高了保守治疗的成功率。尤其是在基层医院，对于早期宫外孕，药物保守治疗是一种安全可靠、无痛苦、经济适用、疗效确切的治疗方法，适当放宽保守治疗指征切实可行。

参考文献

[1]孙丽丽,黄翠青.经阴道超声检查对异位妊娠的定位诊断价值[J].军医进修学院学报.2012,33(12):1278-1280.

[2]沈醒杭,刘淑华,毛晓红.β-人绒毛膜促性腺激素、孕酮监测在甲氨蝶呤联合米非司酮片治疗异位妊娠中的临床价值[J].中国妇幼保健.2013,28(7):1099-1011.

[3]闫宏,张丽燕.米非司酮、甲氨蝶呤联合中药保守治疗宫外孕并发症的临床观察[J].中国医药指南.2012,10(4):218-220

[4]LiZH,QuanS.Mifepristonecombinedwithmethotrexateforconservativetreatmentoftubalectopicpregnancy.DiYiJunYiDaXueXueBao,2004Jul;24(7):829-831

[5]PerduM,CamusE,RozenbergP,etal.Treatingectopicpregnancywiththecombinationofmifepristoneandmethotrexate:aphaseIInonrandomizedstudy.AmJObstetGynecol.1998Sep;179(3Pt1):640-643.

[6]AdabiK,NekuieS,RezaeeiZ,etal.Conservativemanagementofcervicalectopicpregnancy:systemicmethotrexatefollowedbycurettage.ArchGynecolObstet.2013Sep;288(3):687-689.

[7]GómezGarcíaMT,AguarónBenitezG,BarberáBeldaB,etal.Medicaltherapy(methotrexateandmifepristone)aloneorincombinationwithanothertypeoftherapyforthemanagementofcervicalorinterstitialectopicpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol.2012Nov;165(1):77-81.

[8]MolinaSosaA,CalvoAguilarO,AmorosoHernándezMA,etal.Failureintheconservativetreatmentofacervicalectopicpregnancycaseusingmethotrexate.GinecolObstetMex.2012May;80(5):348-54.

[9]何静,杨洋,李华丽.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床观察[J].实用妇产科杂志.2012,28(12):1042-1044.

[10]段雯.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗宫外孕的临床疗效[J].中国医药指南.2013,11(8):99-100.

[11]葛翠华,陆启如,郭袁梅.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠临床疗效及安全性研究[J].中国妇幼保健.2012,27(31):4949-4950.