无瘤技术在腹腔镜直肠癌根治手术中的应用

无瘤技术在腹腔镜直肠癌根治手术中的应用

孙丽珍洪丽雅(通讯作者)

（厦门大学附属第一医院福建厦门361001）

摘要：目的探讨无瘤技术在腹腔镜直肠癌根治术中的价值。方法2015年1月至2015年12月,实施腹腔镜直肠癌根治术21例,在遵循肿瘤根治术原则下实施无瘤技术以减少或防止肿瘤细胞的脱落、种植和播散等。结果21例均完成腹腔镜下肿瘤根治术,所有病例随访12～36个月,仅2例(9.5%)复发或转移,1例为Ⅱ期患者,术后9个月吻合口复发,1例为Ⅲ期患者术后10个月发现肝有转移病灶,均未发现穿刺鞘部位种植。结论严格遵循全直肠系膜切除技术和癌症手术的无瘤原则,采用腹腔镜下直肠癌根治术近期疗效较为确切,远期疗效有待进一步研究。

关键词：无瘤技术;腹腔镜;直肠癌;根治术

目前，手术仍是治疗直肠癌的主要方法。l982年Heald等提出全直肠系膜切除（totalmeso-retalexcision，TME）原则使直肠癌手术在技术上有了巨大改进，腹腔镜直肠手术的成功施行，使直肠癌根治术在手术技术上又有了一大进步。近年来，腹腔镜直肠癌根治术已在全球广泛开展，其近、远期疗效已得到了多项随机对照临床研究的证实。2015年1月至2015年12月，我院实施腹腔镜下直肠癌根治术59例。现将术中规范的无瘤操作体会报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料2015年1月至2015年12月我院完成腹腔镜直肠癌根治术21例,其中男10例,女11例;年龄26～84岁,平均(56.5±11.3)岁;肠癌TNM分期:I期5例、II期6例、III期10例。

1.2病例入选标准(1)直肠镜检、病理确诊;(2)肿瘤直径≤5cm;(3)直肠彩超提示直肠周围组织无明显浸润,术前DukesA、B或C期。排除标准:(1)术中探查或术后病理提示DukesD期;(2)合并肠梗阻;(3)既往有直肠手术史;(4)有心、肺、肝、肾、免疫和内分泌系统合并症,有精神病史。手术过程中首先探查明确有无腹腔转移及种植、肿瘤大小、浆膜受侵情况,按照TME的原则,保持盆筋膜脏层的完整无损。

1.3治疗方法

1.3.1器械护士的无瘤操作技术(1)准备一盆蒸馏水,切除肿瘤的过程中,若无条件更换全套器械,则术中受肿瘤组织污染的器械,应浸泡于无菌蒸馏水5min后再使用,以杀灭可能残留在器械表面的癌细胞;(2)切取下的肿瘤组织和淋巴结,不可用手直接接触,应当用弯盘接递。术中及时更换被肿瘤污染的器械、手套、敷料;(3)肿瘤标本移除后,更换所有的纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品,电刀、超声刀或结扎速应浸泡于无菌蒸馏水5min后再使用;(4)术毕关腹前配合医生做好腹腔灌洗。1.3.2手术进行中的无瘤技术措施(1)选择脐周建立气腹,维持腹腔内气腹压1.6～1.87kPa,在操作过程中和消气腹时要通过穿刺鞘阀门排气,不要通过切口或穿刺鞘创口直接排气;(2)探查方法是从肝表面、胃、网膜、小肠及系膜表面、腹壁有无种植灶,再探查盆腔器官表面情况,最后明确肿瘤部位及受累器官、肠系膜及血管根部有无淋巴结肿大等;(3)若癌侵犯浆膜者,应用细管从穿刺器伸入用封闭胶喷射在肿瘤表面以防癌细胞脱落、播散,从而防止因操作时肿瘤细胞脱落在腹腔内种植,并更换已被癌细胞污染的器械;(4)根据肿瘤部位,预先结扎切断肠系膜下动静脉,从而预防癌细胞因手术挤压及牵拉时的血行播散;(5)在距肿瘤近10cm处先用扁带结扎肠管,剪去头皮针侧翼,从腹壁穿孔导入,用抓钳引导管内将5-FU1000mg注入该段肠腔,以杀灭肠腔内的游离癌细胞;(6)术中要用电刀、超声刀或结扎速等锐器操作,减少或忌用钝性分离;按照TME的原则去做,先行处理区域引流淋巴结,再处理邻近器官旁淋巴结;(7)若瘤体较小,则在肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠,经肛门把远端乙状结肠、直肠及其系膜、直肠肿瘤一并从肛门外翻拖出,在肿瘤远端不少于2～3cm处切断直肠。然后经肛门拖出近端乙状结肠,置入吻合器抵钉座并荷包缝合,于远端直肠做荷包缝合后,回纳腹腔后,重建气腹,在腹腔内完成结直肠的器械吻合,或直视下经肛门直接手工完成低位结直肠吻合重建术或结肠肛吻合术,经肛门放置吻合器前;(8)若瘤体较大,距肿瘤下缘3～5cm处用线性切割缝合器切断肠管,于左下腹或耻骨上作一4cm辅助切口,取出肠段后,肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠,置入吻合器抵钉座并荷包缝合,在腹腔镜下行结直肠吻合。(9)结直肠吻合前用稀络合碘水或蒸馏水冲洗直肠,手术结束前,可用蒸馏水或5-Fu、DDP等抗癌药物溶液冲洗创面,以洗净和杀灭残留癌细胞。

2结果

2.1治疗情况所有病例均成功完成手术,手术时间128～250min,平均156min,保肛术19例,腹腔镜下经腹会阴手术2例。

2.2随访术后恢复良好出院,均获随访。共随访12～36个月,仅2例(9.5%)复发或转移,均为Ⅲ期患者,1例为术后9个月吻合复发,另1例为术后10个月发现肝有转移病灶。

3讨论

直肠癌的局部复发仍然较高，其病死率高达80％～90％，已成为直肠癌术后最主要的致死原因之一。在复发的病例中有很大部分病人手术前已有临床转移或隐匿的亚临床转移病灶存在，也有一部分是由于医生检查和手术操作不当造成的医源性的转移，因此“无瘤技术”显得非常重要。“无瘤技术”是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，二是防止癌细胞种植。严格的无瘤技术，可以最大程度地减少或防止癌细胞的医源性播散，对于保证手术的成功至关重要。腹腔镜下直肠癌手术日渐成熟，在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比差异无显著性。而手术中的不恰当操作可以人为地造成医源性肿瘤细胞的播散及种植，导致术后复发，影响患者的生存期限。如何预防或减少腹腔镜术中肿瘤细胞的播散种植已成为腔镜下手术的重要研究内容，腹腔镜术中的无瘤技术显得尤为重要。近年来，由于超声刀、结扎速（LigaSure）的应用及手术技巧的提高，腹腔镜技术也应用于直肠癌，且手术近远期效果与开腹差异已无统计学意义。本组病例均于术前经结肠镜活检病理学检查证实直肠癌，CT显示肿瘤无明显的周围脏器侵犯，既往无下腹部大手术史，无肠梗阻、肠穿孔等并发症，患者同意接受腹腔镜手术方式。这样既能保证理想的长期生存效果，又能体现其微创手术的优势。TME因其使直肠癌切除术后的局部复发率大为降低，现已被公认为直肠癌根治术必须遵循的原则，成为直肠癌手术的“金标准”。腹腔镜全直肠系膜切除术的优势在于：①腹腔镜器械占据空间小，能抵达狭窄的小骨盆，应用30°腹腔镜可以放大局部解剖结构，更好地暴露手术视野；②对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；③超声刀沿盆筋膜间隙完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，减少了术中出血并能对组织进行锐性解剖；④由于腹腔镜的放大作用，术中对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；⑤术中对肿瘤的挤压明显减少。本组病例严格按照TME的手术原则和无瘤手术中的不接触原则，严格按照直肠解剖层次进行解剖。在注重术中无瘤操作的同时，同时也进一步强调术中手术器械使用的无瘤原则，也强调器械护士的无瘤操作，使手术过程中的整个团队都能强调无瘤原则。本研究中的无瘤操作更为彻底。在腹腔镜手术中同样需要遵守开腹手术的无瘤原则。由于腹腔镜手术的特殊性，无瘤技术的要求也有所不同。Reymond等在腹腔镜操作器械和切口处发现了肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散。因此在操作中应尽量避免器械触及或抓破肿瘤。本研究中特别强调这一点，强调腹腔镜操作过程中的不接触原则，并用生物蛋白胶封闭相应肿瘤组织表面的浆膜面；手术结束时通过套管将腹内的CO2气体释放出来，避免了穿刺口的种植。由于严格采用上述无瘤技术，随访均未见穿刺鞘部位的种植。本组随访5～36个月，平均25个月，术后仅有2例局部复发，1例肝转移。因此，在腹腔镜直肠癌根治术中，无瘤技术作为恶性肿瘤根治术的基本原则，必需充分重视和遵守。

参考文献

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