浅谈剖宫产手术的液体治疗

浅谈剖宫产手术的液体治疗

梁升彩

梁升彩

吉林省长春市建设街地矿医院妇产科130061

【中图分类号】R573.3+1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-335-01

一、剖宫产麻醉是否需要液体治疗

（一）正常妊娠时总血量、血浆容量和红细胞体积的变化

循环系统变化显著，与麻醉关系特别明显。从妊娠6～8周开始血浆容量开始增加，红细胞生成素也在6～8周开始分泌增加，红细胞生成增加，但红细胞生成的速率不如血容量增加得快，所以在孕晚期，孕妇一般都是稀释性贫血，即生理性的贫血。血浆容量至妊娠32～34周达高峰，平均增加约1500ml，但周围血管阻力则降低，脉压增加。麻醉后往往血压下降，心率增快，严重者出现恶心呕吐。血压下降的程度，主要取决于阻滞平面的高低。需要注意的是剖宫产麻醉仍需液体治疗。

（二）心血管系统的变化

心血管系统的变化。在整个孕期血容量增加35%，心排血量、脉搏量、心率等都会增加，但孕妇外周血管阻力和平均动脉压是下降的，中心静脉压不变。

（三）孕期血液动力学的变化

所有的动力系统都是增加的，所有的阻力系统都是下降的。剖宫产后是否需要液体治疗，还要考虑孕期血液动力学的变化，孕期心输出量、脉搏量、心率都是增加的，这是使心输出量和回心血量增加的因素。但外周血管阻力和肺动脉压的肺循环阻力是下降的，这又是使回心血量减少的因素。

胎儿剖出以后，宫壁上肌注射缩宫素使子宫强烈收缩，使子宫内的一些血液挤入到有效循环，在正常孕期和在分娩的过程中每一次宫缩，会有300～500ml的血液挤入到有效循环，这个因素使回心血量增加。同时因为胎儿剖出以后，宫壁肌注缩宫素，子宫强烈的回缩，腹腔内的压力减少，这会导致盆腹腔各脏器的充血，使回心血量减少。

（四）剖宫产出血量

剖宫产的总出血量在500～600ml左右。前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量有显著性差异。

巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量有显著性差异。羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异；双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异；妊娠高血压疾病和非妊娠高血压疾病，剖宫产出血量也无显著性差异手术中的失血量约占总失血量的三分之二，失血量与前置胎盘及巨大儿有明显关系，并可能与促子宫收缩剂的剂量有关。剖宫产平均失血量为1000ml。所以剖宫产的失血量不容忽视。还有一个因素是麻醉，麻醉以后使组织平面以下的所有区域的血管扩张，使回心血量减少。所有这些因素中，有使回心血量增加的因素，有使回心血量减少的因素，术中需要麻醉医生综合的评判哪一个因素占主导地位，这样可以更好的预防或纠正低血压的发生。

（五）临床的现实问题

血容量的增加是一个渐变的过程，原本心功能正常的孕妇是可适应此变化的。周围血管阻力则降低，脉压增加，周围血管阻力降低意味着对血液循环急剧改变的防卫能力减弱。孕期迷走神经的张力有更大的降低，从而维持相对正常的交感神经功能。麻醉因素，麻醉神经组织以后，组织区域的血管扩张，导致血压下降。剖宫产麻醉仍需液体治疗。

进行输液速度分别为20～24ml/kg/h，25～29ml/kg/h和30～34ml/kg/h三组，CVP的检测基本都在正常范围里，Karinen：两组预扩容后CVP均增加，椎管内麻醉后回落至正常水平，应用1L晶体液和500ML胶体液无差别。WollmanSB：腰麻剖宫产→1L晶体液→CVP↑（正常范围）→术后CVP仍正常。

二、液体输注

（一）葡萄糖的输注

因为母体输注葡萄糖后胎儿体内很快就有高血糖反应，高血糖刺激胰岛素分泌，胰岛素降低血糖。但是剖宫产，胎儿很快脱离母体，脱离了外源性高糖的刺激，正常人一旦血糖降低就会刺激胰高血糖素分泌增加，升高血糖。但是在胎儿和新生儿体内，对高血糖刺激胰岛素分泌非常灵敏，对于低血糖刺激胰高血糖素的分泌不敏感，所以胎儿或新生儿血糖已经降低，但胰岛素的作用还在持续，所以术前母体输注葡萄糖的孕妇生产出来的小孩一定是低血糖。说明新生儿脐带静脉血糖值与术前输糖量之间存在着明显的负相关，所以这样的病人不应该再给输葡萄糖。

（二）晶体液的输注

1960年Marx给剖宫产的产妇输注大量的晶体液1000～1500ml，预防麻醉后低血压的发生并认为效果很好，随后很多人进行了同类的观察实验，认为晶体液的大量输注不能够预防麻醉后低血压的发生，没有显著性差异。Rout，Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的。有学者认为大量输入晶体液还可使部分产妇子宫收缩减弱。

（三）胶体液的输注

很多学者认为输注胶体液预防低血压的发生与不输注胶体液有显著性差异。

孕妇和非孕妇之间生理方面的差异，孕妇血浆渗透压低于非孕妇，肺毛细血管楔压低于非孕妇，孕妇血液携氧能力是每100ml携氧是16.0ml，非孕妇血液携氧能力是每100ml携氧19.5ml，孕妇携氧能力比非孕妇差。通过这些数据可以看出来，从病理生理的角度来讲，孕妇适合输注胶体液，可以提高胶体渗透压，增加携氧能力，对整个围手术期都有好处。有许多文献证实Voluven对胎儿和新生儿没有影响，预先应用胶体扩容可以改善新生儿的情况。应用6%的羟乙基淀粉500ml用于预防腰麻后低血压，低血压的发生率是16%。通过对三种液体输注的分析，输注糖应该绝对禁止；输注晶体液还存在争议，因为晶体液扩容效果和预防低血压发生效果不被认可；胶体液在预防低血压发生上起到很好的作用。

三、妊娠高血压

妊娠高血压疾病的治疗原则，镇静、解痉、降压、扩容、利尿和适时终止妊娠，扩容一般不常用，可能与产科没有很好的监测技术有一定关系，无论是原发的还是妊娠期高血压疾病，血容量都比非孕期要低，存在一定的血液浓缩。

妊娠高血压疾病表现为水肿、高血压和蛋白尿等。正常妊娠血容量比非妊娠增加了35%～40%左右，而子痫前期孕妇的血容量增加仅16%，其病理基础是血容量是相对不足的。产科医生的处理往往是限制入量。已使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发生，且可能对升压药不敏感。麻醉后血管扩张可能会导致血压急剧下降。在监测下进行液体治疗，在“解痉”的基础上“扩容”，在“扩容”的基础上“利尿”。

四、液体治疗VS药物升压

对于剖宫产病人，为了预防或纠正低血压发生，液体治疗是从一个根本的角度进行治疗，药物升压仅仅纠正血压，液体治疗可能会更好一点。

剖宫产围术期输胶体液可使血液稀释，可使红细胞内2，3-DPG增加，氧离曲线右移，氧释放增多，同时血液粘滞度降低，胎盘微循环灌注进一步提高，改善胎儿宫内生存状况。孕期心输出量的80%灌注在胎盘上，20%灌注在子宫的基层，输注液以后可以使胎盘微循环灌注进一步提高，可以提高或改善胎儿宫内的生存状态。从麻醉的角度来讲，从围术期可很好的保证母婴安全，孕期胎盘的血管没有自主收缩功能，必须依靠母体的高容量高压去灌注，能满足胎儿的血供，提高胎盘的血流灌注，实际上是一个很好的做法。在预防麻醉后低血压的发生，第一是液体治疗，第二是血管活性药物应用。

五、小结

麻醉前液体治疗可减少麻醉后低血压的发生率，但增加血容量并不是最有效的预防CSEA所致的前负荷降低的最好方法。剖宫产麻醉我们提倡小剂量的腰麻，0.5%的布比卡因在123的位置注射的话，推荐剂量7～7.5mg，可以保证麻醉的效果，保证循环稳定。