颅内动脉瘤栓塞术后应用腰大池潮式引流术的临床研究

颅内动脉瘤栓塞术后应用腰大池潮式引流术的临床研究

吴国彪（南方医科大学附属新会医院神经外科广东新会52

【关键词】颅内动脉瘤栓塞术潮式引流术脑脊液

【Abstract】Objective：Aresearchontheprognosis-evaluationcurativeeffectoftheapplicationoflumbarcisternCheyne-stokesdrainageafterencephalicaneurismembolizationtherapyaccordingtoGOScriteria,adiscussionontheclinicapplicationvalueoflumbarcisternCheyne-stokesdrainage.Methods：Patientswererandomlygroupedaccordingtostatisticalmode,thetherapyoflumbarcisternCheyne-stokescatheterizeddrainageofCSFwasappliedtopatientsofthestudygroupin24hoursafterencephalicaneurismembolizationtherpay,thetherapyofcontinouslumbarcisterncatheterizeddrainageofCSFwasappliedtopatientsofthecontrolgroup,thetherapyofconventionalanticoagulation,dehydration,hormone,antibiotics,prventionofcerebralvasospasm,epilepsyanduppergastrointestinalbleeding,andtrophicnervewasappliedtoboththetwogroups,complicationandprognosis-evaluationcurativeeffectaccordingtoGOScriteriawerecomparedbetweenthetwogroups.Results：Comparingwiththecontrolgroup,thephenomenonofconsciousnessrecovery,intracranialhypertentsiondecreasing,ischemicCSFturningtoclarity,headachepalliation,lesscomplicationofhydrocephalusandcerebralinfarctionwasmoreobviousinpatientsofthestudygroup,andcomplicationwaslessened,treatmenttimewasshortened.Conclusion：TheapplicationoflumbarcisternCheyne-stokesdrainageafterencephalicaneurismembolizationtherapyisaneasyandsafeoperationwithlittlecomplicatoinandsatisfactorycurativeeffect.

【Keywords】encephalicaneurismembolizationtherapyCheyne-stokesdrainagecerebrospinalfluid

颅内动脉瘤破裂是临床中引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，死亡率与残疾率较高。我们对2005年1月-2009年1月115名颅内动脉瘤破裂栓塞术后患者作随机分组，一组做腰大池置管潮式引流CSF，另一组行腰大池置管持续引流CSF，通过比较两组患者的血性CSF转清时间、并发症发生率、按格拉斯哥预后评分（GOS）标准预后评定疗效，研究腰大池潮式引流术的临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料2005年1月-2009年1月共有115名颅内动脉瘤破裂出血患者在数字减影脑血管造影机（DSA）下行全脑血管造影、颅内动脉瘤介入栓塞治疗，随机分为腰大池潮式引流治疗组（研究组）和腰大池持续引流治疗组（对照组）。研究组58例，男26例，女32例；年龄28～72岁，平均年龄52.5岁，术前有意识障碍的51例。对照组57例，男27例，女30例；年龄30～68岁，平均年龄54岁，术前有意识障碍48例。本组所选115例患者都是因为自发性蛛网膜下腔出血入院，起病72小时内经DSA造影明确为颅内动脉瘤破裂出血并行介入动脉瘤栓塞术，治疗期间颅内动脉瘤再破裂出血者不列入本组。

1.2方法两组患者术后采用常规抗凝、脱水、激素、抗生素、预防脑血管痉挛、癫痫、预防上消化道出血以及营养神经等治疗，于术后8-24小时内行腰大池置管，使用一次性美敦力体外引流及监测系统，研究组采用潮式引流，每天开放两次引流装置，每次缓慢引出CSF约30-50毫升，每次开放间隔10-12小时，每天引流量60-100毫升；对照组采用持续引流，持续引流速度<15毫升，每天引流量<350毫升，一般150-350毫升，平均250毫升。

2结果

研究组患者血性CSF转清、CSF常规生化检查转基本正常时间为4-7天，平均5.6天；以引流一周为界定，颅内压降至正常50例，占86%；头痛改善57例，占98%；术前有意识障碍的51例患者，有47例意识明显好转，占92%。以治疗两周为界定，出现脑积水等并发症仅1例，无1例出现颅内感染。术后3个月，GOS评分5分45例，占77.6%；4分9例，占15.5%；3分3例，占5%；2分1例，占2%。

对照组CSF转基本正常为7-14天，平均10天；引流一周后颅内压降至正常42例，占74%；头痛改善53例，占93%；术前有意识障碍48例，有40例意识明显好转，占83.3%。以治疗两周界定，出现脑积水5例，出现脑脊液常规检查白细胞增多21例，合并发热、颈抵抗7例。术后3个月，GOS评分5分36例，占63.2%；4分15例，占26.3%；3分4例，占7%；2分2例，占3.5%。

3讨论

3.1本组病例均是确诊颅内动脉瘤破裂出血，并行介入动脉瘤栓塞术后的患者。由于颅内动脉瘤破裂会引起大量的SAH，SAH可以引起脑血管痉挛。血管痉挛的确切病理机制尚未明确，但红细胞在蛛网膜下腔内降解过程与临床血管痉挛的发生时限一致，提示红细胞的降解产物是致痉挛物质。目前认为血红蛋白的降解物氧化血红蛋白在血管痉挛中起主要作用。它除了能直接引起脑血管收缩，还能刺激血管收缩物质如内皮素-1(ET-1)的产生，并抑制内源性血管扩张剂如一氧化氮的生成。进一步的降解产物如超氧阴离子残基、过氧化氢等氧自由基可引起脂质过氧化反应，刺激平滑肌收缩、诱发炎症反应(前列腺素、白细胞三烯等)、激活免疫反应(免疫球蛋白、补体系统)和细胞因子作用(白细胞介素-1)，从而加重血管痉挛[1]。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血在出血时颅内压会急骤升高。出血量多时，可达到舒张压水平，引起颅内血循环短暂中断，此时临床上往往出现意识障碍。由于脑血管痉挛、颅内压和脑水肿等因素的影响，蛛网膜下腔出血后脑自动调节功能受损，脑血流随系统血压而波动，可引起脑水肿、出血或脑缺血，它会造成意识障碍、颅内压增高、头痛症状和脑积水等并发症。所以，在行介入手术根治颅内动脉瘤的同时，治疗SAH同样至关重要，是阻断脑积水的关键[2]。

3.2研究组与对照组治疗方法基本相同，区别在于研究组是潮式引流，对照组是持续引流，两组在意识恢复、颅内高压下降、血性CSF转清、头痛缓解、并发症、GOS评分方面都有着统计学的差异，研究组比对照组优胜。腰大池持续引流治疗SAH已经是神经外科领域的常用方法。赖廷海等认为持续引流7天后如血性CSF仍没转清就再使用脑室穿刺引流7天，CSF都能转清[3]。我们在实际工作中就发现持续引流虽然比每天做腰穿术引流血性CSF要省时省力，可还是出现有颅内感染、头痛缓解和意识改善欠满意、有脑积水发生、CSF转清较慢的情况，所以我们认为，持续引流有利有弊。由于水往低压处流动，持续引流只是把脉络丛每天生成的CSF直接经侧脑室、室间孔、三脑室、四脑室、脊髓蛛网膜下腔引出，而SAH后红细胞是遍及整个蛛网膜下腔的，脑蛛网膜下腔还有小脑延髓池、延髓池、脑桥池、脚间池、视束交叉池和大脑外侧窝池等，每天生成的CSF不能够充满整个蛛网膜下腔，缺少了反复的冲刷。潮式引流区别在于每天两次的开放引流，引流关闭后新鲜生成的CSF会补充到整个蛛网膜下腔，起到冲刷的作用，反复的冲刷引流，CSF转清就比持续引流要快，那么脑血管痉挛的刺激因素能尽快解除，患者的意识改善、头痛好转、脑积水减少就会明显许多，GOS评分也相对有所增高。何况减少停留置管的时间，对预防颅内感染有很大的帮助。该方法操作简单，适合在基层医院推广使用。

参考文献

[1]谭基明.外科病理生理学.北京：人民卫生出版社，1998：455.

[2]吴国彪，卢天喜，陈永群等.潮式椎管引流术防治开颅去骨瓣术后脑膨出.海南医学，2005，16（9）：32.

[3]赖廷海，张乃崇等.早期脑脊液外引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用.广东医学院学报，2005，23：564.

注：基金项目：广东省医学技术研究基金资助课题（A2000714）