姜梅英1王莹2董娜2
(1枣庄市职业学院山东枣庄277101;2枣庄矿业集团公司中心医院山东枣庄277011)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)27-0256-02
随着慢性非瓣膜病房颤和心脏手术患者的增加,以及血栓栓塞性疾病的增多,口服抗凝剂在预防脑及外周血管栓塞等方面的作用已逐渐被认识,引起的出血受到足够重视。笔者针对2002年4月—2006年4月收治的因口服华法林导致的脑出血病人15例进行分析,现报道如下:
1临床资料
1.1一般资料本组15例病人,男9例,女6例,年龄40—79岁,其中慢性房颤病人8例,瓣膜性心脏病4例,肺栓塞2例,下肢深静脉形成1例,均口服华法林治疗,均有头颅CT检查为诊断依据。
1.2发病特点10例病人在发病初为轻度头痛,意识清醒,出现轻肢体、语言功能障碍。其中3例在发病10—24小时病情加重,出现昏迷;另外5例病人以剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷为初表现就诊。
1.3治疗方法对于所有患者停用华法林,同时监测INR。INR<4.0,停用华法林观察。INR4.0-10.0,静脉注射维生素K1,将维生素K1稀释到50ml静脉注射,在24小时内可重复给予维生素K1,使INR下降。对意识清醒者,给予口服维生素K11.0-2.5mg。INR>10.0,静脉注射维生素K1同前,同时新鲜血浆治疗。
1.4统计方法用SPSS13.0软件进行统计,采用非参数检验,P<0.05有统计学意义。
2结果
本组患者死亡5例,INR均大于10.0。留有肢体、语言功能障碍7例,其中5例INR4.0-10.0,2例INR>10.0。完全康复无明显后遗症3例,INR均小于4.0。INR>10.0的患者死亡率为70%,致残率为29%,康复率为0%。INR<4.0的患者死亡率和致残率均为0%,康复率为100%。P<0.001差异有统计学意义。
3护理措施
3.1神志严密观察患者神志变化,如出现谵妄等情况及时发现、及时报告、及时处理。
3.2心理护理避免病人紧张、恐惧情绪,预防血压过高波动,进一步加重出血。
3.3严密观察生命体征严密监视病情变化,记录生命体征和神经功能状态。保持血压稳定,以维持正常脑血流量。注意观察患者瞳孔变化,记录患者24小时出入量。
3.4基础护理做好皮肤护理,口腔、呼吸道护理,尿管护理,保持营养均衡。每2小时翻身、拍背1次,并保持皮肤清洁干燥,观察皮肤、黏膜有无出血倾向。每天2次给予口腔护理,及时发现有无口腔溃疡及牙龈出血。临床以肺部感染最常见。根据病情给予地塞米松注射液,庆大霉素注射液,糜蛋白酶做超声雾化治疗2-4次/d,保证痰液稀释,有利于排痰。对昏迷较重者在INR降至正常后,尽早做气管切开,切开时局部给予去甲肾上腺素,预防刀口处出血或渗血。
3.5康复护理在康复期间向患者及家属解释康复原理,使患者树立康复信心。出血停止,INR在正常范围,病情平稳,笔者先协助患者简单训练,然后循序渐进,进行语言训练时,应从单音开始。
3.6饮食与服药护理在患者康复后,需要继续服用华法林者应指导患者注意少食影响药效的食物,避免同时服用增强抗凝作用的药物。
4讨论
近年来,随着口服抗凝剂治疗人员的增加,使得致死性脑出血也相应增加。口服抗凝药物造成的脑出血,死亡率达60%。因此,对于长期口服华法林的患者,预防发生脑出血尤为重要。应常规监测INR。依据其水平调整华法林,用药前测INR,第3天再测INR,根据7天后INR的测定结果酌情调整剂量。如INR与基础水平比较变化不大,可增加1mg/d。INR达到目标值并稳定后,每4周查1次INR。如既往INR一直稳定,偶尔出现INR增高,只要INR不超过3.5-4.0,可暂不调整剂量。每3-7天复查1次INR,如需调整剂量,每次增减0.5-1.0mg/d。另外,华法林的抗凝作用易受其他因素的影响,个体差异较大。许多药物可增强抗凝作用,有些药物可减弱华法林抗凝作用,应避免同时使用。
目前认为口服抗凝剂相关脑出血的发病机制主要为小动脉病,易导致出血,特别是老年人,表现为多发且多为无症状的脑内微出血。在临床上这些细小的无症状出血可在10-24h内逐渐增大至原来的数倍,笔者认为应引起临床医师及家属的高度重视,服用抗凝剂没有绝对“安全”的INR范围。控制血压,避免华法林和阿司匹林合用,可以减少脑出血的危险性和死亡率。对于口服抗凝剂相关的脑出血患者临床上可以紧急应用维生素K、新鲜的冰冻血浆或凝血因子来进行有效治疗,同时停用华法林。
总之,医务人员必须掌握华法林临床应用和监测的有关知识,加强医护人员的责任心并提高服务水平,对患者进行有效的服务指导,避免发生不良反应。
参考文献
[1]胡大一,马长生.心脏病学实践.北京第二人民卫生出版社,2003:675-677;773-779.
[2]李小鹰.最新心血管病用药.第3版.北京人民军医出版社,2007:208.