自体外周造血干细胞移植治疗下肢缺血性血管病临床观察（附51例报告）

自体外周造血干细胞移植治疗下肢缺血性血管病临床观察（附51例报告）

余莲赖勤陈隆天黄建清吴维颢吴爱瑜罗必

余莲1赖勤1陈隆天1黄建清1吴维颢1吴爱瑜1罗必华1田畔1陈旭艳2李华2

(1福建医科大学附属龙岩第一医院血液科福建龙岩364000)

(2厦门市第二医院血液科福建厦门361000)

【摘要】目的观察自体外周造血干细胞移植治疗下肢缺血性血管病的疗效。方法2004年8月-2012年5月住院下肢缺血性血管病51例，其中下肢闭塞性动脉硬化症25例，糖尿病足23例，血栓闭塞性脉管炎3例，发生足部溃疡或坏疽22例。双下肢病变38例，单肢病变13例，共移植89条下肢。全部患者均给予rhG-CSF600ug/d皮下注射，行BPSC动员4天，第5天用血细胞分离机采集单个核细胞（MNC）悬液总量80-120ml，MNC数量（306.3-670.6）×109/L。将MNC悬液按3cm×3cm距离行双下肢肌肉内注射，每点0.3-0.5ml。结果移植后6个月疼痛评分及肢冷感评分明显改善，间歇性跛行、经皮氧分压、皮肤温度移植后3、6个月比较差异均有显著性意义（P﹤0.05）。移植后踝肱指数升降不一，10例足部溃疡好转，23例DSA或CTA结果显示新侧支血管形成明显增加。结论APBSC移植可改善缺血性下肢血管病的临床症状及客观指标，是缺血性下肢血管病治疗的一种有效方法。

【关键词】自体外周造血干细胞移植血管疾病糖尿病足

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0039-02

缺血性下肢血管病是一种截肢致残率较高的疾病，常规药物治疗收效甚微，尤其是下肢动脉流出道阻塞未形成侧支的患者，常导致足部溃疡或坏疽，甚至危及生命。近年来随着干细胞技术的兴起和干细胞治疗机理的深入认识，干细胞移植治疗下肢缺血性血管病呈现了良好的发展前景。我们对51例缺血性下肢血管病患者进行自体外周造血干细胞（APBSC）移植治疗，取得较好的疗效，现报告如下

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究对象选择2004年8月-2012年5月住院下肢缺血性血管病51例。所有患者存在不同程度静息痛、冷感、间歇性跛行。男34例，女17例，年龄34-81岁，平均65岁。下肢闭塞性动脉硬化25例，糖尿病足23例，血栓闭塞性脉管炎3例。病程5个月至9年，平均36个月。双下肢病变38例，单肢病变13例，共移植89条下肢。足趾和（或）足部溃疡12例，坏疽14例，合并感染13例。所有研究对象排除半年内有心脏血管严重并发症、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等。患者均知情同意并签署知情同意书。

1.1.2判断下肢缺血性指标

①疼痛评分0分：无疼痛；1分：偶有疼痛，被问时能回忆起；2分：疼痛经常出现，但能忍受，不需或偶用一般止痛剂；3分：经常用一般止痛剂；4：因疾病影响睡眠，一般止痛剂难以缓解。

②肢冷感评分0分：无冷感；1分：患者偶述受累肢体发凉、怕冷；2分：受累肢体经常有发凉怕冷的感觉；3分：受累肢体明显发凉怕冷，需采用局部保温措施症状能缓解；4分：受累肢体明显发凉怕冷，采用局部保温措施症状无明显改善。

③下肢间歇性跛行按正常速度（60-70米/分）步行。0分：行走大于500米有疼痛；1分：行走400-499米有疼痛；2分：行走300-399米有疼痛；3分：行走100-299米有疼痛；4分：静息痛，无法行走或行走小于100米有疼痛。

④踝肱指数（AB1）用日本林电器株式会社制造的ES-1000SPM多普勒血流探测仪检测。

⑤经皮氧分压（TcPo2）检测用丹麦经皮氧分压监测仪TCMTM400检测

⑥红外线皮温仪检测用瑞士产PICCOLO多功能红外线体温仪检测下肢皮温。

⑦DSA用AlluraXperFD20数字血管机检查。CTA用GE/LightSpeedVct64排螺旋CT检查。

1.2治疗方法

1.2.1自体外周造血干细胞动员、采集用rhG-CSF（厦门特宝生物工程有限公司）300ug皮下注射，每日2次，连用4天，进行外周造血干细胞动员。第5天用MCS+（美国血液技术公司）血细胞分离机，选择外周血干细胞分离程序，全血流速50-55ml/min，根据病人在骨髓动员后外周血中CD34阳性细胞数、外周血细胞总数和单个核细胞（MNC）、患者下肢病变程度及身体状况决定循环血量。分离后血袋中的APBSC混悬液约80-120ml，MCN数量（306.3-670.6）×109/L供移植用。

1.2.2APBSC移植术在手术室内严格无菌操作。采用硬膜外麻醉，将采集的APBSC混悬液，按3cm×3cm距离行双下肢肌肉内注射，每点0.3-0.5ml，病变严重的足部和溃疡周围重点注射。

1.2.3术后处理有感染的使用抗生素，糖尿病患者进行强化治疗，严格控制血糖达标，有溃疡或坏死的局部换药及清创治疗。

1.3手术与随访本组患者有4例足部坏疽在APBSC移植的同时行截趾术，4例先行APBSC移植术，择期进行截趾。51例接受APBSC移植术后3、6个月进行疗效评估。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2结果

2.1一般情况本组移植后1-7天内部分患者疼痛开始减轻，皮肤热感；7天后多数患者疼痛减轻，皮肤温度升高，皮肤颜色开始转红。随访6个月内无死亡病例，无心脑血管急性并发症，心电图、肝肾功能、出凝血时间无特殊变化。12例溃疡足中有10例移植后1-6个月溃疡好转或愈合；14例坏疽趾中有6例明显改善，4例APBSC移植与截趾同时进行，3例创面愈合良好，1例换药1个月后创面愈合；4例移植后足部坏疽界限清晰，局部血液循环好转，行截趾术，术后创面愈和良好。无一例截肢患者。

2.2缺血性指标检测结果

本组共检测AB149条肢体，治疗前为0.32±1.5，移植后3个月AB1升高0.3以上6条，升高0.2以上10条，升高0.1以上9条；降低0.3以下7条，降低0.2以下6条，降低0.1以下11条。移植后6个月升高0.3以上5条，升高0.2以上6条，升高0.1以上12条；降低0.3以下5条，降低0.2以下9条，降低0.1以下12条。

51例患者移植后3、6个月下肢疼痛评分、冷感评分较移植前均有下降，但3个月较移植前比较差异无显著性意义（P＞0.05）；而6个月较移植前比较差异有显著性意义（P＜0.05）。移植后3、6个月与移植前比较间歇性跛行评分显著降低，经皮氧分压、皮肤温度显著升高，差异均有显著性意义（P＜0.05），见表1。

表1移植前后双下肢缺血性指标（x-±s，n=51）

*与移植前比较P＜0.05

2.3DSA或CTA变化

本组患者移植前DSA或CTA检查示：髂外动脉狭窄9例，股总动脉狭窄2例，股浅、股深动脉狭窄或闭塞18例，腘动脉狭窄或闭塞32例，51例均有不同程度的胫前、胫后或腓动脉狭窄或闭塞，足背动脉全部闭塞，患肢毛细血管网稀疏。移植后3-6个月23例患者行DSA或CTA检查，均见大量毛细血管侧支循环建立。

3讨论

干细胞是具有高度自我复制、高度分化和增殖功能的细胞。骨髓单个核细胞中的造血干细胞可向血管内皮祖细胞（EPC）和血管内皮细胞转化，参与新生血管形成。Choi等[1]报道在单细胞水平血液血管干细胞即是HBC和EPC共同的前体细胞，EPC可在血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子等的作用下大量扩增。动物实验表明，自体造血干细胞移植能促使缺血肢体生成新生血管，改善肢体供血，并且肯定了植入的EPC参与了新毛细血管的形成[2,3]。2002年，Tateishi-Yuyama等[4]首次报道应用自体造血干细胞移植治疗周围血管病变获得成功以来，国内陆续报道采用自体造血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病取得满意的疗效[5,6]。

本组患者采用APBSC移植后，早期大部分病人足部疼痛开始减轻，皮肤温度升高，皮肤颜色开始转红，可能由于干细胞或EPC分泌多种血管生成因子如血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞因子、肝细胞生长因子及白细胞介素等，促进局部血液循环的改善有关[7]。移植后3个月疼痛评分及下肢冷感评分与移植前比较差异无显著意义，其原因可能是患肢新生血管尚未有效建立而血管因子的分泌量趋于减少。APBSC移植后检测踝肱指数升降不一，考虑踝肱动脉压力的比值与大动脉粥样硬化程度相关，而APBSC移植主要增加微血管数量从而增加血流量，随着观察时间的推移，患者肢体大动脉硬化程度会有所增加，所以踝肱指数检测结果并不能反映双下肢缺血的程度。

本组资料显示APBSC移植后6个月疼痛评分及肢冷感明显减低,间歇性跛行、经皮氧分压及皮肤温度移植后3、6个月与移植前比较差异均有显著性意义，多数患者足部溃疡愈合，DSA或CTA结果显示新侧支血管形成明显增加。提示APBSC移植可明显改善患者下肢缺血的临床症状及客观指标，是缺血性下肢血管病治疗的一种有效方法。

参考文献

[1]Choik,KennedyM,KazarovA,elal.Acommonprecursorforhematopoieticandendothelialcells.Development.1998;125:725-732.

[2]杨晓风，徐波，王慧，等.家兔自体外周干细胞移植治疗下肢缺血的实验研究.中国实用内科杂志,2005;25(12):1103-1104.

[3]郭连瑞，谷涌泉，张建，等.不同途径移植骨髓单个核细胞治疗大鼠后肢缺血。中国临床康复，2005;9(10):57-60.

[4]Tateishi-YuyamaE,MatsubaraH,muroharaT,etal.Therapeuticangiogenesisforpatientswithlimbischaemiabyautologoustransplantationofbonemarrowcellsapilotstudyandarandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2002,360(10):427-435.

[5]黄平平，李尚珠，韩明哲，等.自体外周造血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症.中华血液学杂志,2003,24:308-311.

[6]崔凤琴，檀增恒，赵运果，等.自体造血干细胞移植治疗糖尿病下肢血管病变临床观察.山东医药,2009;49(5):72-73.

[7]IbaO,MatsubaraH,NozawaY,etal.AngiogenesisbyimplantationofperipheralbloodmononuclearcellsandplateletsintoischemicLimbs.circulation,2002,106:2019-2025.

基金项目：福建省龙岩市科技项目（2008LY49）