护理文书书写常见问题及原因分析与对策

护理文书书写常见问题及原因分析与对策

王玉芳范雪萍

王玉芳范雪萍（山东寿光市人民医院山东寿光262700）

分析护理文书书写中常见的问题，查找原因，制定对策，达到持续质量改进的目的结果，护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改，医嘱执行时间不准确，既往史记录不详细，医护记录有分歧，护理日常记录单护理计划不全面，护理措施不具体，效果评价不及时，缺乏准确性、及时性、连续性、科学性，重点不突出等。

护理文书是护士在对患者进行治疗护理过程中的客观记录，是病历的重要组成部分，也是保护患者利益和护士自我保护的重要法律依据。它应是患者疾病治疗护理过程中发展、变化、转归的真实反映，也直接反映了医院的整体护理水平。对护理文书书写的常见问题加以总结，分析原因，找出对策，以利于持续不断的质量改进，提高护理文书书写质量。

一.护理文书问题

（一）体温单

1.书面不整洁、缺项及不完整具体表现为涂改、粘贴、楣栏漏填、页码填写不全等，如高热病人物理降温后体温单上无标记、疼痛评分未按规定频次评估记录等。

2.内容缺乏真实性拒测或擅自离院病人未测仍有体温、脉搏、呼吸的绘制图，出入水量记录不准确，心动过速病人心率108次/分，脉搏绘制图80次/分。

（二）医嘱单

1.签字不规范执行医嘱签字笔迹为同一护士，名字不同，即代签名、漏签名现象，试用期医生开具医嘱，老师未签字护士提前执行签字或签字字迹不清等。

2.医嘱核对不及时未按规定执行下一班核对上一班医嘱，或核对后未打核对标记，检查时认为未核对。

3.执行医嘱时间记录不准确，有涂改同一病人执行不同形式医嘱为同一时间；不能做到谁执行，谁签字，执行医嘱一签到底；执行医嘱时间记录相符性差。

（三）入院评估单

1.既往史询问记录不详细如有高血压、脑梗等病史的病人，未记录或治疗用药情况记录不详细等。

2.有漏项、涂改现象。

（四）日常护理记录单

1.书写字迹潦草，有涂改、刮擦、错别字、无标点、随意添加内容等现象。

2.护理计划不全面，针对性不强，护理计划的顺序未按照马斯洛需要层次论优先顺序排列。

3.日常护理记录单记录缺乏准确性、及时性、连续性、科学性以及重点不突出等

(五)健康教育单

1.有漏项及填写不准确表现为对病人进行了入院宣教，未记录打勾，心电图显示为心动过缓在心脏病一栏内打勾签字等。

2.缺乏真实性个别护士未对病人进行健康教育，在相应一栏中已打勾签字。

3.专项评估单包括静脉留置针评估单、压疮评估单、康复训练评估单、跌倒风险评估单、双下肢周径监测单、多部位疼痛评估单、约束具使用评估单及专科专项记录单等。其存在的问题有评估不准确，不及时，有漏评现象等。

二.原因分析

1.法律观念淡薄，缺乏自我保护意识。

2.护理文书书写规范未全部掌握。

3.缺乏专科护理文书书写能力，专科知识掌握不熟练，以致对疾病的发展、转归及可能出现的并发症未能及时预见，对症状、体征不能正确描述。

4.医护沟通交流不足。

5.质控制度不严格。

三.对策

1.加强法制观念，提高自我保护意识加强法律知识培训，增强法律意识，提高护士对护理文书书写在医疗纠纷中重要性的认识。

2.加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练定期对护理文书书写知识及专科专病知识进行培训，提高理论水平。

3.加强医护患沟通与交流，保证医护记录的一致性。

4.加强质控、检查、监督医院护理部设护理文书质量安全管理委员会，严格监控全院护理文书质量，每月护理部大检查一次，并与奖金挂钩。

四.结果

以上措施实行后，护理文书书写规范率显著提高，护理记录单与医生病历记录100%一致，有效地防范护理差错事故和护理纠纷的发生。