腹腔出血临床诊疗思维

腹腔出血临床诊疗思维

孙立忠

孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0171-02

【摘要】腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累经验，方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。目的讨论腹腔出血临床诊疗思维。方法根据患者病史、体征结合检查结果进行诊断并治疗。结论腹腔出血病例，除炎性病变外，多需手术治疗。选择性腹腔内动脉造影(SAG)不仅可显示出血部位，同时能栓塞动脉止血。

【关键字】腹腔出血诊断治疗

腹腔出血也是腹部外科常见的急腹症之一，根据发生原因可分为三类：①外伤导致实质性脏器破裂出血。②原发疾病的并发症：如宫外孕、腹主动脉瘤、肝癌破裂等。③术后出血：多因手术中止血不完善或结扎线、电凝处坏死脱落造成。

腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累经验，方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。

【启动临床思维必须掌握的资料】

1.病史

(1)现病史：包括：①内出血症状：头晕、黑矇、冷汗、心悸、手足发凉、烦躁不安、起始时间(以小时计)及进展情况。②伴随症状：如腹痛、腹胀、恶心和肛门部下垂感(血液聚积于盆腔时)等。③若有外伤史需询问外伤的时间、部位和作用力的方向、力量大小等。④若近日曾做过腹部手术，应了解具体情况，包括手术具体部位、手术经过及止血效果等。⑤有无发病诱因：如腹部炎症、肿块、搬运重物、创伤性诊断治疗操作(肝、肾穿刺，经血管介入治疗)等。

(2)既往史：肝脏疾病史、腹部肿瘤病史、腹部手术史、心血管疾病史以及有无呕血、血尿、血便而未能确定诊断的病史。

(3)月经史：着重于近期月经情况，有无下腹痛、阴道少量出血等异位妊娠的表现。

2.体征

(1)一般情况：血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。有无颜面、结膜、黏膜苍白，四肢皮肤发凉等失血表现。

(2)躯干部(下胸及腹部为主)有无外伤伤痕或伤口。

(3)腹部：腹部有无手术瘢痕，腹部外形，有无膨隆或蛙形腹，有无压痛、反跳痛(腹腔出血时常有广泛的反跳痛)，肝脾大小及有无腹部肿块，有无移动性浊音，肠呜音活跃或消失。

【确定病因的思维程序】

腹腔内多种脏器的病变损伤了血管都可导致腹腔出血，造成严重的后果，具体如：

1.严重的急性阑尾炎时,系膜因炎性水肿而肥厚,结扎系膜血管时容易将脆弱之水肿组织勒断,致血管结扎不牢.或钳夹时就将系膜夹碎,结扎时未将血管扎牢。

2.钳夹系膜之血管钳发生松脱,血管回缩,再次钳夹,结扎时,又未将血管夹位,扎牢。

3.结扎系膜时,术者应在血管钳下逐渐将结扎线收紧,助手亦应将血管钳逐渐放松;如助手放钳过快,致血管回缩而未被扎牢.血管断端因受血管钳之挤压而暂时不出血,术后管腔又逐渐张开而出血。

4.阑尾切除术中,阑尾动脉之分支未被结扎,患者可因血压偏低而不出血,术后当血压回升后又再度出血。

5.结扎不牢靠,致结扎线松脱出血。

6.因炎症腐蚀或腹腔引流管放置时间过长或质地较硬,压迫附近组织和血管造成出血.此种出血之发生率极低,出血量亦少。

【选择实验室及辅助检查的思维程序】

1.血红蛋白、血细胞比容和凝血功能，根据病情决定复查间期。

2.特殊检查根据具体情况选择，如怀疑出血性胰腺炎时查血、尿淀粉酶，怀疑肝癌破裂出血时查AFP，疑诊异位妊娠破裂出血时查人绒毛膜促性腺激素(HCG)等。

3.影像学检查根据诊断需要选用。

(1)B超，CT：注意消化道和腹腔有无占位性病变及大血管情况。

(2)选择性腹腔血管造影(SAG)：除诊治肝癌破裂出血外，还有助于和上、下消化道大出血相鉴别。

4.腹腔穿刺观察抽取液(血液或血性液)的颜色、凝结情况，需要时做镜检及淀粉酶测定。

5.后穹隆穿刺疑为异位妊娠破裂或卵巢滤泡破裂出血时可选用。

【鉴别诊断的思维程序】

1.是否有内出血，出血的程度。

2.是腹腔内出血还是消化道出血或腹膜后出血消化道出血均有呕血或便血。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液可以鉴别消化道出血与腹膜后出血，但当后腹膜有破损时，则需依据病史体征和影像学检查与腹膜后出血相鉴别。

3.是外科病变还是内科疾病引起的出血主要为排除内科疾病引起的出血，如肝、肾功能衰竭、白血病、DIC、白塞综合征和巨细胞病毒感染等。

4.如果考虑外科病损，是哪一类。

(1)外伤：均有外伤史，穿透伤较易诊断，闭合性腹部损伤需综合临床资料进行综合分析。

(2)肿瘤：造成腹腔出血的肿瘤以恶性为主，且多已至晚期，故破裂出血前多已有贫血、体重下降、乏力、腹部不适等症状。

(3)炎症：引起腹腔出血的炎性病变以急性炎症为主，常伴有腹痛、发热、白细胞计数增加和核左移等感染中毒表现。

(4)其他病变：如血管瘤、宫外孕，均有相应病史和临床表现。

(5)医源性损伤：包括手术、穿刺等诊断或治疗操作，病史较明确。

5.如果是外科原因，造成腹腔出血的具体诊断是什么，引起腹腔出血的病因不少，但经初步归类后，一般均能做出诊断。

(1)外伤性腹腔内脏器破裂：多为实质性脏器破裂出血，其中以脾破裂最多见，其次为肝破裂。开放性损伤则可伤及各类脏器，引起出血，如腹腔血管损伤。

(2)肿瘤破裂出血：如癌肿、血管瘤或转移肿瘤，仍以肝脾部位多见，且常伴有轻微外伤史。有肝区痛、消瘦等病史时，应考虑肝癌破裂出血。

(3)腹主动脉瘤：破裂时约70%出血积存于腹膜后，约25%出血向前破入游离腹腔。其典型症状是急性腹痛和腰背痛，可迅速发生休克。此类患者多为老年人，常有高血压动脉硬化史。

(4)炎症性病变：如急性出血性胰腺炎、急性出血性肠炎，血性液体积存于腹腔中，均有相关症状和体征。

(5)妇科疾患：如异位妊娠破裂、卵巢滤泡破裂出血，常以急腹症前来外科就诊。

(6)手术后出血：有两种情况，一类是术后早期因术中止血不完善或结扎血管线结滑脱出血，另一类是术后并发症，如胃肠道瘘或胰瘘腐蚀血管造成出血。

【确定诊断的思维程序】

1.有内出血的临床表现。

2.腹部膨隆，可叩出移动性浊音。

3.腹腔穿刺抽出鲜血或浓稠的血性液体。

4.B超或CT显示肝、脾等实质性脏器或腹腔及盆腔内有占位性病变或腹主动脉瘤。

5.SAG有造影剂溢入腹腔。

【制定治疗原则的思维程序】

1.按出血程度和缓急决定

(1)紧急处理：如腹主动脉瘤破裂出血，应立即输血抢救，是否手术或介入治疗由血管专科决定。

(2)急症处理：如肝脾破裂，做好配血，置胃管等术前准备后，行急诊手术。

(3)一般输液扩容：给予止血药物，密切监护。备血。

2.有无手术适应证腹腔出血病例，除炎性病变外，多需手术治疗。

3.能否应用介入治疗选择性腹腔内动脉造影(SAG)不仅可显示出血部位，同时能栓塞动脉止血。

4.如需急诊手术，准备充分血源，开腹后探查，找到出血病变，进行相应的处理。包括切除出血病灶、结扎有关动脉或纱垫加压填塞破裂创面等方法。

【预防】

腹腔出血一般是实质器官破裂造成的，最常见的是脾破裂，其次是肝破裂。出血后会引起血性腹膜炎，症状较轻。患者一般状态不好，血压低，可能会有休克症状。注意检查是否合并空腔器官破裂，腹部X线平片是必须的。如有腹部游离气体，或者腹膜炎表现明显，怀疑同时有空腔器官破裂。可行诊断性腹腔穿刺，穿出液的性质可以判断器官的损害。抗休克之后迅速推入手术室，脾破裂需切除，肝破裂看具体情况，其他合并伤也要看具体情况。腹内出血需要注意的是腹膜后出血，一般多由骨盆骨折引起的，起病隐匿，危害极大。发现骨盆骨折的病人有血压降低，休克等症状，应高度怀疑腹膜后血肿!

参考文献

[1]刘作祥.腹部卒中误诊为急性阑尾炎穿孔1例[J].中国实用外科杂志.2000年02期.

[2]严仲瑜,张学民,陈海颖,徐玉秀,黄莚庭.肠系膜血管病变引起的急腹症(附17例报告)[J].中国实用外科杂志.1999年03期.