(1重庆市九龙坡区第二人民医院重庆400521)(2四川省雅安市人民医院四川雅安625000)
【摘要】乳酸酸中毒是临床上一种少见的代谢性酸中毒,其发病率为0.0003%,但若血乳酸>13.0mmol/L时病死率达98%。加强对乳酸酸中毒早期识别及救治,提高抢救成功率。近期我科收治1例重症乳酸酸中毒患者,通过血液灌流+血液透析成功救治成功,现报道如下。
【关键词】血液灌流;血液透析;乳酸酸中毒
【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2018)17-0-02
1.病例简介
患者,男,77岁,因“反复活动后气促1年,加重3天”入院。入院前当日在某三甲医院门诊行血液透析治疗,但上述症状未见缓解,进一步住院治疗。入院查体:T36.2℃,P103次/分,R22次/分,BP96/40mmHg,意识模糊,可闻及烂苹果味,双肺可闻及较多干湿罗音,心界左下扩大,心率140次/分,律不齐,第一心音强弱不等,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。心电图:心房纤颤伴快速心室率。急查血气分析:PH:6.91;(参考范围:7.35~7.45);PO2:157mmHg(参考范围:83~106mmHg),PCO2:20.6mmHg(参考范围:35~45mmHg);K+:4.2mmol/L(参考范围:3.5~5mmol/L);Lac:27mmol/L(参考范围:0.5~1.6mmol/L);血糖:9.6mmol/L;HCO3-:4.1mmol/L(参考范围:22~26mmol/L);氧饱和度95.9%。既往高血压病病史20年,服用“左旋氨氯地平、厄贝沙坦”,血压控制较理想。糖尿病病史10年,平时应用诺和灵30R早6IU,晚8IU,血糖控制较理想。近1周患者自行停用胰岛素,应用中成药降糖(具体不详)。1年前诊断慢性肾功能不全(CKD5期),在三甲医院门诊规律血液透析治疗(3/周)。入院诊断:(1)乳酸酸中毒(重度);(2)高血压病3级、高血压性心脏病、心脏扩大、心功能IV级;(3)2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全(CKD5期)。入院后立即给予吸氧、静脉补液等治疗。患者年龄大,基层医院无CRRT(连续性肾脏替代治疗)设备,建议患者转上级医院治疗。患者家属拒绝转院,行血液灌流+血液透析治疗,并将血液透析治疗时间延长为5小时。治疗后2小时复查血气分析:PH:7.34;Lac:14.8mmol/L;AG14mmol/L;BE:-10.8mmol/L,下机后血气分析PH:7.40;Lac:11.4mmol/L;AG:8.7mmol/LBE:-5.6mmol/L。连续性应用血液灌流+血液透析治疗5天,每次5小时,复查血气分析PH:7.43;Lac:1.2mmol/L;AG:7mmol/L;BE:1.4mmol/L。住院10天后出院。
2.讨论
乳酸酸中毒是指血乳酸水平>5.0mmol/L,HCO3<10mmol/L,阴离子间隙>18mmol/L,定义为乳酸酸中毒(LA)。LA分为先天性和获得性两大类。先天性LA是由遗传酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代谢障碍引起的。获得性LA根据发病原因分为两类:A型:组织灌注不足、缺氧引起;B型:无组织缺血缺氧证据,又分为系统疾病引起;药物和毒素引起(双胍类、甲醇、乙醇等)。本例患者患有糖尿病、尿毒症并服用降糖中成药应属于B型[1]。
既往研究证实:血乳酸水平在1.4~4.4mmol/L时死亡率为20%;4.5~8.9mmol/L时为74%;9.0~13.0mmol/L是达90%;>13.0mmol/L时死亡率高达98%[2]。我科收治此患者乳酸浓度达27mmol/L,基础疾病较多,死亡率极高。引起B型LA药物多为大量服用双胍类降糖药物,
尤其是苯乙双胍。但国外研究证实二甲双胍发生LA的发生率非常罕见(<1/100000),明显低于苯乙双胍[3]。发达国家已停止使用苯乙双胍,但国内因苯乙双胍价格低廉,广大农村贫困地区仍广泛使用。我科收治此患者本身有糖尿病、尿毒症,仍然产生重度乳酸酸中毒,考虑为降糖中成药药物所导致。
重症乳酸酸中毒治疗原则:(1)吸氧,必要时呼吸机辅助呼吸;(2)适量补碱:PH小于7.0时,患者生存率极低,需要补碱到PH7.20左右。(3)充分补充液体;(4)积极去除诱因;(5)血液净化:CRRT具有维持血流动力学稳定,预防代谢失衡有重要的优势。采用CRRT能够阻断“缺氧-乳酸水平过高-缺氧加重”这条恶性循环,是治疗乳酸酸中毒的一种重要的方式[4]。理论上乳酸为小分子溶质,可采用HD被清除,但研究证实采用CVVH模式对血氧分压、血液动力学影响小,此方法治疗重症乳酸酸中毒优于HD和HDF。但是基层医院缺乏CRRT设备,没有条件进行CVVH。
血液灌流是通过吸附的方式清除毒素。血液灌流主要清除一些大分子物质、脂溶性物质及与蛋白结合的物质。此患者拒绝上级医院行CVVH,经普通血液透析治疗效果差。我科考虑药物导致重症乳酸酸中毒,因此,加用了血液灌流治疗,以清除药物。通过多次血液灌流很好的清除了药物。同时血液透析可以更好的清除体内的乳酸。因此通过多次血液灌流+血液透析,很好的纠正了患者乳酸酸中毒,取得良好的临床治疗效果。
综上,乳酸酸中毒是急诊、内科严重急症,应早期诊断、早期治疗,尤其是对于B型乳酸酸中毒,应早期给予去除病因、增加氧供,纠正内环境紊乱,对于药物等大分子物质引起的重症乳酸酸中毒患者首先给予CVVH治疗,对于基层医院无CRRT设备,可采用血液灌流+血液透析治疗。
【参考文献】
[1]陈灏珠,实用内科学[M].第14版,北京:人民卫生出版社,2009.1066-1067.
[2]黎磊石.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004.
[3]米斯比.如何看待二甲双胍与乳酸酸中毒[J].糖尿病天地,2009,3(1).
[4]黄春苓,CRRT在抢救重症糖尿病乳酸酸中毒患者中的应用[J].中国医学创新;2011.8(7).
基金项目:重庆市卫生局项目(2012-2-460).