易敏胡世刚(泸州市中心血站四川泸州646000)
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2015)07-0603-01
DIC是由多种疾病引起的血凝亢进,弥散性微血栓形成,循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列生理和病理过程。在产科引起DIC的机率和疾病较多,主要原因是妊娠期血液处于高凝和低纤溶状态,构成了促发DIC的基础,胎盘、蜕膜及羊水中的促凝因子使凝血活酶的活性增高,一但某些病理情况,造成这些促凝物质进入母体血液循环,这就具备了启动凝血系统引发DIC的条件。
另外,有些产妇合并妊高征或在分娩过程中出血量特别大,就更容易促成产科DIC的发生,一但发生产科DIC,其抢救难度大,过去抢救成功率低。笔者通过指导临床以成分输血为主要手段,成功抢救了三例产科DIC,现报告如下。
1、病历资料例1:胡某某,女,30岁。于2004年10月7日到泸州市纳溪区红十字医院住院分娩,病历号为1126。入院诊断:G2P141+2W孕RO,入院时一般情况良好,内科查体无异常,产科查体宫高33cm、腹围106cm、估计胎儿在3800g以上,其余无特殊。到2004年10月8日晚上12时宫口开全,由于胎儿巨大,不能顺产,于2004年10月9日4时剖宫手术,成功取出胎儿(胎儿体重4000+g),术前导出约200ml血尿,并从阴道流出较多的鲜红色血液,术时产妇失血多,手术前后估计失血量在3500ml以上,子宫收缩乏力,立即行子宫次全切,术后腹腔内、腹壁手术切口、阴道等大量渗血,病人血压下降,休克、昏迷。取血化验:PT.SEC15.1秒、fib1.47gh、APTT64.9秒、病危。经会诊,一致赞同羊水栓塞、产科DIC。经过一翻抢救,先后输用了全血4u、红细胞悬液8u、血浆400ml,病情不见好转,此时才电话告诉血站。
电话指导:第一、考虑有羊水栓塞,先用肝素50mg[第二、补液量按失血量的3倍计算,晶体液和胶体液的比例为3:1—4:1;第三、立即输冰冻血小板1个治疗量,冷沉淀6u、追补红细胞悬液4u,约4小时以后又输冰冻血小板1个治疗量。
病人第一次补充冰冻血小板和冷沉淀后约10分钟,腹腔内、腹壁手术切口、阴道渗血基本控制,病人生命体征明显好转,第二次补充冰冻血小板后腹腔内、腹壁手术切口、阴道渗血完全停止,各项生命体征和出凝血时间逐步恢复正常,DIC抢救成功,经进一步对症治疗,病人于2004年10月25日痊愈出院。
例2:曾某某,女,37岁。于2007年10月26日到泸州市龙马潭区中医院住院引产,病历号为7100156。入院诊断:G5P16+月孕引产,入院时一般情况良好,内科查体神志清楚,心肺无异常,于2007年10月26施行引产术,2007年10月27日23时胎儿娩出,子宫收缩乏力,发生产后大出血,立即行子宫全切,同时给予补液、补血、抗休克治疗,阴道继续大出血,出现病危,已输红细胞悬液6u,新鲜冰冻血浆200ml,到28日5点47分,取血化验:Hb26g/L、RBC0.74×1012/L、HCT7.7%、PLT4×109/L、病人血压下降,休克、昏迷。经会诊,确诊为产科DIC。病情继续恶化,于28日6点电话要求血站提供大量新鲜全血。笔者认为不妥,并给予指导。
电话指导:第一、考虑没有羊水栓塞,未用肝素;第二、补液量按失血量的3倍计算,晶体液和胶体液的比例为3:1—4:1;第三、立即输冰冻血小板1个治疗量,冷沉淀6u、追补红细胞悬液4u、新鲜冰冻血浆200ml。经过以上抢救,阴道流血和手术部位渗血迅速控制,各项生命体征迅速好转,神志逐步清楚,到10月28日11点33分取血复查,Hb68g/L、RBC2.15×1012/L、HCT18.8%、PLT68×109/L,DIC抢救成功。继续对症治疗,病人于2007年11月10日痊愈出院。
例3:余某某,女,21岁。于2007年11月13日到泸州市第七人民医院住院分娩。入院诊断:G2P040+W孕,胎膜早破。入院时一般情况良好,内科查体神志清楚,心肺无异常,BP130/86mmHg,心电监护胎心140次/分,宫口未开,R0位。于2007年11月14日15点50分施行剖宫术,16点24分胎儿取出,子宫收缩乏力,发生产后大出血,于18点20分施行子宫次全切,术中出血约3000ml,术后BP80/60mmhg,已输红细胞悬液4u,于19点10分取血化验,Hb22g/L、PLT24×109/L、凝血时间延长!100秒,心率170次/分,阴道和手术部位大量渗血,病人休克、昏迷,病危。经会诊,确诊为产科DIC。电话告诉血站,笔者给予指导。
电话指导:第一、未提示羊水栓塞,未用肝素;第二、补液量按失血量的3倍计算,晶体液和胶体液的比例为3:1—4:1;第三、立即输冰冻血小板1个治疗量,冷沉淀6u、新鲜冰冻血浆500ml、追补红细胞悬液8u。经过以上抢救,阴道流血和手术部位渗血迅速控制,各项生命体征迅速好转,神志逐步恢复正常,到21点30分取血复查Hb87g/L、PCT86×109/L。DIC抢救成功。继续对症治疗,病人于2007年12月23日痊愈出院。2、输血量统计例产科DIC病人成分输血一览表
3、讨论3.1产科DIC抢救,首先是尽快去除诱因,三例患者都进行了子宫切除,为下一步的抢救创造了条件。3.2产科DIC很容易并发急性肾功衰,所以,迅速补液是关键。因为大失血时造成有效循环血量锐减,导致微循环血液瘀滞,促进DIC的形成,肾脏因缺血缺氧和排泄阻塞而产生急性肾功衰,补液要迅速、量要达到失血量的3:1—4:1,晶体液和胶体液的比例在3:1以上,这样有利于迅速改善血液循环,保证细胞内外、血管内、组织间隙有充分的水分供应,对改善DIC和防止肾功衰有及其重要的作用。3.3成分血在产科DIC抢救中的应用。过去习惯用新鲜全血抢救产科DIC,过去的教科书确实也是这样写的。随着输血医学的发展和输血观念的变化,越来越认识到输新鲜全血的传染风险和免疫风险大,同时现在的血液全部来自无偿献血,都是先采集后化验,血站拿不出大量的新鲜全血,血站的库存血液是“全血不全”,因为全血里面有些重要的因子已经死亡,不能用于DIC的抢救。所以,产科DIC的输血,一定要征循病人“缺什么补什么”的原则才更有效。3.4血小板和冷沉淀在产科DIC抢救中的应用。在DIC的抢救中,冰冻血小板比新鲜液体血小板更好,因为冰冻血小板在解冻过程中有20.30%的血小板被激活,同时释放出血小板止血因子,这些因子进入体内迅速发挥止血作用。
在输血小板和冷沉淀时一定要以病人可以耐受的速度迅速输注,最好在融化后10分钟之内输完,因为融化了的止血因子半衰期很短,血小板止血因子平均半衰期仅18分钟,输完后一定要用20.30ml生理盐水冲洗血袋,且一并输给病人,因为有20%血小板和冷沉淀吸附在血袋上,这样才能保证其疗效。3.5肝素在抢救产科DIC中的应用。肝素在抢救DIC中的作用尚难定论,不可千篇一律,应根据病因和病情而定。如果考虑有羊水栓塞,应尽早使用肝素,但剂量不超过0.5.1mg/kg,而且不宜反复使用,如果DIC高凝期已过,要慎用肝素,使用肝素后要尽快补充血小板和冷沉淀或新鲜冰冻血浆等物质。如果考虑没有羊水栓塞,更要慎用肝素,或不用肝素,因为肝素只有在血浆含有足够的ATⅢ的情况下才能发挥作用,而ATⅢ在DIC发生的过程中常常是首先被消耗的因子,肝素用量过大或用迟了,不但不能抗凝,反而会加重出血。笔者在抢救以上三例产科DIC中就有两例未用肝素。3.6关于血浆在抢救产科DIC中的应用。产科DIC的抢救一定要用新鲜冰冻血浆,因为新鲜冰冻血浆在补充V因子和VⅢ因子的同时还可以补充一定量的纤维蛋白和ATⅢ等物质,对产科DIC的抢救有很大的帮助,一般用量在10.20ml/kg即可。3.7红细胞悬液在抢救产科DIC中的应用。产科DIC一般输血量较大,采取补充红细胞悬液的目的,主要是避免大量的枸盐酸钠、钾离子、白细胞碎片等进入血液循环,这些物质本身可以产生中毒反应,同时还可以促进DIC的形成,所产科DIC的抢救尽量避免用库存全血。红细胞悬液的用量以病人的血色素恢复到80.100g/L为宜,不宜过高,过高会加重血液循环和肾脏负担,对抢救产科DIC造成不利。
参考文献[1]田兆嵩,临床输血学,北京人民卫生出版社,2002[146、177。
[2]肖星甫,输血技术手册,四川科学技术出版社,1992,194、297