术后早期炎性肠梗阻

术后早期炎性肠梗阻

温志强王泉海李金平杨荣鲍英涛仝菲

温志强王泉海李金平杨荣鲍英涛仝菲

（邯郸市第四医院河北邯郸056200）

【摘要】术后早期炎性肠梗阻是指因腹部广泛手术、创伤、腹膜炎、腹腔积液、异物残留等原因导致肠壁和肠粘膜水肿增厚，肠腔闭塞，肠浆膜面炎性渗出，致使肠管粘连和麻痹的肠梗阻。术后肠梗阻多发生于小肠，这同小肠的组织结构与特点有密切关。术后早期炎症性肠梗阻有其典型的病生理改变。炎性肠梗阻与其它肠梗阻相比有其特殊性的一面。在临床中术后早期炎症性肠梗阻需要与术后麻痹性肠梗阻、延迟性肠麻痹、假性肠梗阻、术后早期机械性肠梗阻相鉴别。本文在最后讨论总结了：炎性肠梗阻的非手术治疗措施及可能的预防措施。

【关键词】肠梗阻；术后早期炎性肠梗阻；粘连；小肠；诊断；治疗

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）19-0045-03

术后肠梗阻是腹部外科术后常见的并发症，术后早期炎性肠梗阻在术后肠梗阻中又占很大比例，也是临床治疗中最常见的。随着近年来对炎性肠梗阻认识的不断提高，对其发生机理的认识逐步深入和全面，术后早期炎性肠梗阻诊断及治疗亦逐渐成熟。

1.“术后早期炎性肠梗阻”(Earlypostoperativeinflammatoryintestinalobstruction.)系指腹部手术后早期发生的肠梗阻，除外肠麻痹以及内疝、吻合口狭窄等机械性因素[1]，究其发生原因或因腹部广泛手术、创伤（如过多分离肠粘连，长时间的肠管暴露），或因腹膜炎、腹腔积液、异物残留等炎性原因导致肠壁和肠粘膜水肿增厚，甚至肠腔闭塞，肠浆膜面炎性渗出，致使肠管粘连和麻痹，这类梗阻称为“术后早期炎症性肠梗阻”，简称“术后早期炎性肠梗阻”。

2.术后早期炎症性肠梗阻，应与术后早期机械性肠梗阻相鉴别，后者指包括机械性因素导致的肠梗阻，而前者仅指由于腹腔内炎症、广泛粘连而导致的肠梗阻，但二者又有着紧密的联系，术后早期肠梗阻绝大多数是炎性肠梗阻，约占90%，Pickman报道为91%，而且2/3的病例发生在小肠手术后[2]。

3.炎性肠梗阻多发于小肠，这与小肠的组织结构特点有密切关系。小肠与结肠虽然有相同的组织学结构，但二者又有着各自不同的特点：（1）结肠周围有韧带及系膜的固定，位置相对固定；而小肠缺乏有效固定，因而活动范围大，这就使得小肠有可能会更多的受到炎症损害，增大形成麻痹、粘连的机会。（2）结肠管腔较大，局部形成粘连后肠管代偿能力强，往往没有梗阻症状或很轻；小肠管腔小，加之代偿能力有限，往往会表现出梗阻症状。（3）小肠的浆膜层很薄，而结肠却很密，因而对腹腔炎症刺激，小肠浆肌层炎症反应远比结肠重。（4）结肠位置固定肠内容物在转运过程中走过的弯弧小且路程短，而小肠长度远大于结肠，而且游离度大。内容物在转运过程中走的路程不仅长而且弧度大。正是上述差别，造成了炎性肠梗阻基本上都发生于小肠。

4.术后早期炎症性肠梗阻的形成：腹部手术后肠管及腹膜在创伤、炎症、异物等的刺激下发生反应，肠壁和肠粘膜水肿增厚，甚至管腔闭塞，肠肌层因炎症等刺激蠕动明显减弱，肠肌浆层炎性渗出，在数小时内，大量含有纤维蛋白的液体即可凝固成纤维性疏松粘连，从而导致肠管粘连和麻痹。由于纤维蛋白溶解系统受到抑制，导致大量纤维性粘连不断形成，随着后期血管和成纤维细胞的植入与不断增殖最终形成永久性纤维粘连。Milligam等在显微镜下观察了小鼠腹腔粘连形成的过程。术后第1天，形成粘连的内脏表面毛细血管扩张并出现着边现象（白细胞附着于血管壁），同时大量多核细胞和纤维蛋白释放；术后第3、4天，巨噬细胞成为主要的炎性细胞，纤维蛋白开始消失；术后第5天，成纤维细胞和胶原束构成粘连，术后2周至一个月内成纤维细胞和胶原不断增加[3]。

5.术后早期炎症性肠梗阻的早期时限，一直存在争议，有作者定为2周，大多数认为4周[4-5]，笔者认为1～2周较为合理。时间太短不易与肠麻痹，胃肠道排空延缓等病症鉴别，太久待永久性纤维粘连形成后，实质就成为机械性粘连性肠梗阻。

6.炎性肠梗阻有以下特点：（1）发生于手术后早期，肠蠕动一度恢复又出现梗阻症状。（2）临床症状以腹胀、停止排气、排便为主，而腹痛、恶心、呕吐相对较轻，这与粘连性机械性肠梗阻不同。（3）梗阻症状及体征均典型但肠音减弱或消失，而机械性肠梗阻肠音活跃，可闻及气过水声及高调等。（4）虽有肠管粘连等机械性因素存在，但保守治疗症状均能好转，并且这类梗阻很少合并肠狡窄发生。（5）X线透视或拍片：肠管积气较多见，又是可伴有小气液平面，可呈散在分布，而机械性肠梗阻往往是大的气液平面，且往往局限于某一部位。（6）随时间推移梗阻的气液平面可有一定变化，而粘连性机械性肠梗阻梗阻面往往无明显改变。（7）腹部CT扫描：可见肠壁增厚，肠攀成团，但腹腔内无渗液，而粘连性机械性肠梗阻可合并腹腔积液发生。

7.根据术后早期炎症性肠梗阻的特点其诊断并不困难，但仍需注意同下列病症相鉴别。

（1）术后麻痹性肠梗阻：也称肠麻痹，在腹部手术后较为常见，主要发生于术后早期，往往一周以内，其发生有明确的诱因，包括腹部手术，创伤、腹膜炎症及腹膜后血肿，脊髓损伤，低血钾等，梗阻的程度和时间与手术性质，时间长短，对肠管的刺激及腹腔污染程度有关，主要表现为肠蠕动减弱或消失，无排气、排便。X线下表现为逐步好转，肠麻痹主要采用非手术治疗，使用胃肠动力药效果好。

（2）延迟性肠麻痹：术后5～7天仍不能恢复胃肠道功能称为延迟性肠麻痹。研究虽然已有百年，但机制仍不清楚。现代较为合理的观点认为早期功能性肠梗阻主要是交感神经过度兴奋，晚期则是肠道肌层炎性反应的结果。其表现为恶心、呕吐、可有腹痛，肠鸣音减弱或消失，腹平片示全部肠道扩张充气，核素扫描是诊断的金标准。治疗上胃肠减压，使用胃肠动力药物，营养支持是主要措施[6]。

（3）假性肠梗阻：是一种以肠道转运功能减缓为主要表现的并发症。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀，其特点是无肠道机械性梗阻存在。X线示：小肠攀明显扩张，结肠不同程度胀气。呼氢试验和核素试验提示：小肠转运时间明显延长，治疗上应保守治疗，禁忌手术[7-8]。

（4）术后早期机械性肠梗阻：（1）术后早期粪石性肠梗阻[9]，其多发生于术后肠功能已恢复，病人已有排气，但术后几天一直无排便。老年人，有便秘史，全腹膜炎，腹部创伤重，脊髓损伤的病人较为常见。症状以腹胀、下坠感、腹痛为主，肛门指诊可明确诊断。（2）术后早期内疝，肠扭转，吻合口狭窄等造成机械性梗阻，这类梗阻往往以腹痛，腹胀为主要表现，腹胀多为局限性腹胀，可伴有不排气、不排便。X线示有孤立的肠攀，并有巨大的气液平面或局限性大气液平面。随着梗阻的进展病人腹痛，腹胀可加重，甚至合并腹膜炎，腹水，一但明确诊断应考虑手术治疗。（3）术后放置引流管不当亦可引起肠梗阻发生[10]，这类梗阻去除引流管后症状即缓解消失。

8.讨论

炎性肠梗阻的治疗应在严密观察下采用非手术治疗。

其保守治疗措施应包括：

（1）禁食水，持续肠胃减压。Meissner报道应用长减压管对治疗术后早期肠梗阻无显著差异。Tuong报道胃肠减压有效率为71.2%国内报道空肠引流治疗单纯性肠梗阻解除率为87.5%[11]。我们在临床工作中均使用普通胃管，并且在治疗早使用厚朴合剂[12]，中期通过胃管注入四磨汤、西沙必利、胃复安等胃肠动力药物[13]及石蜡油润滑肠道，促进肠功能恢复，中后期还可以进行鼻饲刺激肠蠕动及恢复肠道菌群，收到了好的疗效。

（2）营养支持。由于炎性肠梗阻病程时间较长，国内黎介寿报道平均治疗时间为12～19.2天，因此应及早放置腔静脉导管，营养支持不但是一种手段，使病人有时间等待并且逐步缓解，更是一种治疗措施，可以减轻低蛋白血症，促进肠壁水肿消退，使肠管早日恢复通畅，营养支持应在病人能正常进食后逐步停用。

（3）应用肾上腺皮质激素。其能促进肠道炎症和水肿的消退，应早期使用。

（4）控制消化液的分泌。应用泰美尼克、洛赛克、生长抑素等药物达到此目的。

（5）使用广谱抗生素。抗生素可以促进炎症吸收，减轻炎症反应，防止毒血症发生。

（6）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。经过综合治疗待病人解稀水便，有排气，腹胀有好转，肠鸣音渐恢复正常，腹部变为平软后可以认为已完全缓解[14]。治疗过程中如病人出现体温升高、腹胀、腹痛进行性加重或出现腹膜炎体征应及时中转手术[15]。国外有以吞服水溶性造影剂24小时达到结肠为判断有无肠坏死的指标，如能达到结肠则保守治疗，不能则手术治疗[16]，国内也有口服泛影葡胺对粘连性小肠不全梗阻治疗研究的报道[17]，这可能是一有效地方法，值得借鉴。

（7）灌肠是刺激肠蠕动恢复的一项有效治疗手段。但术后应根据患者手术情况、腹腔炎症刺激程度、、年龄、体质等情况酌情给予灌肠治疗。一般，根据灌肠后的结果不同可分为三类；①只进不出型。灌肠液灌进肠管完全不能排除。②进多出少型。灌肠液灌进肠管后仅能少量排除。（3）正常型即灌多少出多少。正常型的患者可以反复灌肠，加量及增加灌肠次数可以加快肠梗阻的缓解。只进不出型及进多出少型的患者均不能在短期内继续给予灌肠，否则会加重腹胀、腹痛使得肠梗阻加重。只有当第一次灌肠液全部或绝大部分排除时，才可以再次灌肠。当然，灌肠液的选择也很关键，石蜡油及软皂水是最常用的两种，由于石蜡油本身只起润滑作用，所以非常适合对那些不能判断效果的患者初次灌肠使用。软皂水更适合反复灌肠时使用。

相对于如何治疗而言，更显得重要的是如何预防炎症性肠梗阻的：

（1）手术操作要轻柔，尽可能减少或减轻的肠管，特别是浆肌层的损伤，缩短肠管暴露时间。

（2）彻底冲洗腹腔，减轻、稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原。

（3）尽可能避免在腹腔内留置对浆肌层有刺激性的药物或引流管。

（4）关闭腹腔前放置防止肠粘连的药物于创面上，特别是生物蛋白胶可以封闭膜性创面，促进膜的恢复，预防膜性组织粘连。

（5）术后控制腹腔内的炎症，对腹腔炎性渗液较多的患者应放置引流管；控制小肠水肿及渗出。

（6）术后鼓励早期翻身或下床活动，促进肠功能恢复，防止粘连形成。

（7）术后注意肠功能恢复情况，合理应用胃肠动力药物等综合措施，促进肠功能恢复。

【参考文献】

[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性中国实用外科杂志1998；18（7）；387.

[2]施宝民，王敬文.术后早期炎性肠梗阻的诊断及治疗[J]中国实用外科杂志.1999；19（8）；488.

[3]李保银，袁卫国.粘连性肠梗阻的诊治与预防进展[J]中华临床学新进展第2卷（上）；97-101.

[4]PicklemansJ.LeeRM.Themanagementofpatientswithsuspectedearlypostoperativesmallbowelobstruction.AnnSurg.1989；210(2)；216.

[5]SiporinkHlattJ.TreimanR.Smallbowelobstructionafterabdominalaorticsurgery.AmSury.1993；59(12)；846.

[6]乔海泉，马立新.腹部手术后胃肠道动力紊乱[J]中国实用外科杂志，2003；23（8）；500.

[7]秦新裕.胃大部切除术后胃肠道动力紊乱[J]中国实用外科杂志，1999；19（6）；325.

[8]祁夫魁郑乃国.假性肠梗阻的诊治（附11例报告）[J]中国实用外科杂志，2002；22（12）；753.

[9]孙忠义侯保华.植物粪石性急性肠梗阻52例分析[J]中国实用外科杂志，1999；19（3）；164.

[10]黄秋学董会娟.小肠术后腹腔引流管致急性肠梗阻3例报告[J]中国实用外科杂志，2004；24（4）；254.

[11]方先业陈辉等.经鼻插管空肠引流治疗单纯性肠梗阻64例分析[J]中国实用外科杂志，1998；18（8）；476.

[12]金宝亮许京锋.厚朴合剂治疗早期肠麻痹的临床研究[J]中药新药与临床药理，2005；18（5）；351.

[13]许国铭邹多武.消化道动力紊乱的药物治疗中国实用外科杂志，1999；19（6）；333.

[14]朱维铭腹部手术后肠梗阻的处理[J]中国实用外科杂志，12003；23（18）；459.

[15]徐少明.术后肠梗阻的处理[J]中国实用外科杂志，2003；23（8）；500.

[16]ChenSCLinFY.Lee.PH.etal.Water-solublecontraststidypredictstheneedforearlysurgeryinadhensivesmallbowelobstruction.Br.Jsug.1998；85(12)；1692.

[17]姜从桥，李仕青等.经口服泛影葡胺对粘连性小肠不全梗阻疗效的前瞻性研究[J]中国实用外科杂志，1999；19（11）；666.