风湿性心脏病机械瓣膜置换术后的抗凝治疗与护理进展

风湿性心脏病机械瓣膜置换术后的抗凝治疗与护理进展

王晓玲

(广西桂林南溪山医院心胸外科广西桂林541002）

【关键词】机械瓣；华法林；抗凝；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）12-0006-03

风湿性心脏病是临床上最常见的三大心脏病之一，严重者明显降低生活质量，且致残率较高，长期药物治疗预后差，所以心脏瓣膜置换术是解决瓣膜问题的最终治疗手段，心脏瓣膜置换术是采用人工机械瓣膜或用生物组织制造成的人工生物瓣膜替换患者病变瓣膜的手术。生物瓣膜中心血流具有良好的血流动力学特征，且血栓发生率低，不必终身抗凝，机械瓣膜必须终身抗凝。华法林是目前广泛应用的口服抗凝药，但其治疗窗很窄，因抗凝不足导致的血栓和抗凝过量所致的出血是影响患者生活质量甚至导致患者死亡的主要原因，其占心脏瓣膜置换术后远期并发症的75%[1]。

1.华法林的药理作用

华法林是二十世纪四十年代美国wisconsin大学合成的香豆素类口服抗凝血药，它通过抑制肝脏维生素K依赖性凝血因子ⅡⅦⅨⅩ合成所需的维生素K环氧化物还原酶，使无活性的还原型VitK，阻止VitK的循环应用，干扰VitK依赖性凝血因子ⅡⅦⅨⅩ的梭化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝目的。华法林在体外无抗凝作用，对已形成的血栓无效，其主要由肝细胞微粒体细胞色素P4502C9酶羟基化后，由肾脏排出体外[2]。

2.华法林的副作用

出血和血栓是华法林两大副作用，长期抗凝治疗每年出血发生率为1.1～8.1%。出血可渋及消化道，呼吸道泌尿道颅内出血是最为严重甚至可危及生命最常见出血部位有皮肤，黏膜，胃肠道及泌尿道。研究表明出血的危险程度与抗凝程度有关，当INR为3.0～4.0时，出血的发生率是INR为2.0～2.9的2倍，INR为4.5～6.0时，出血的发生率为4倍，INR大于7.0时，出血发生率为5倍。在我国合理的INR程度为2.0～3.0，当INR小于1.5时，栓塞危险明显增加，INR大于3.0时出血危险增加。因此，在临床上选择合适华法林剂量特别重要。华法林其他副作用有：胃肠功能紊乱，荨麻疹，秃反应及皮肤坏死等。

3.护理

3.1标本采集

（1）采集血液标本应选择清晨空腹。（2）实施采血时，压脉带压迫的时间不宜过长，最好不超过1分钟，禁止拍打拟穿刺部位针筒见血后即松开止血带，否则某些凝血及溶血因子会活化，并可使红细胞比积HCT升高[3]，患者应保持体位一致性，避免情绪激动。（3）采血者尽量做到一针见血，以防组织损伤，外源性凝血因子进入针管，造成凝血因子活性增高，血小板计数假性降低等异常结果，动作准，稳，轻，以降低试管和血液标本容器的接触面积，防止血液标本发生溶血，有文献报道[4]红细胞膜含有磷脂，溶血标本具有与血小板第Ⅳ因子（磷脂）相似的凝血活性，能缩短溶血血浆的PT，APTT时间及降低FIB结果。（4）采血量需准确，不宜过多或过少，以影响结果，有研究表明[5]，标本注入血液不足，抗凝剂相对过多，将引起凝血四项结果偏高，标本血量不足，抗凝剂相对过少，纤维蛋白原含量偏高。（5）采集的标本及时送检，一般2小时内送出。

3.2检验指标

（1）PT是抗凝治疗最常用的监测指标[6]，它能反映4种维生素K依赖凝血因子（ⅡⅦⅨⅩ）的减少，不够精确。（2）INR标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI为国际敏感指数代表凝血激酶的反应性。INR监测存在的一些问题：INR测定的准确性与试剂ISI有关，凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异糸数越大；不同仪器糸统对ISI值有影响。因此应在每个仪器糸统重新测定和矫正凝血活酶的ISI，以减少误差。

3.3正常值

美国心胸内科医生协会2001指南，ACC和AHA建议大多数换瓣的病人INR应维持在2.5～3.5；生物瓣和二尖叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2.0～3.0[7]。

3.4服药指导

住院期间，拔引流管当天服用华法林（国产）2.5mg，第2天检测PT及INR，每3天复查一次，根据PT，INR值调整华法维持林用量。出院后指导患者每天口服华法林必须定时，剂量准确，按医嘱服用，不经医生允许不要变更服药时间，定时门诊复查凝血时间，一般出院后7天复查血PT，INR值，结果稳定后15天复查以后根据结果顺延，最长时间间隔不超过3个月，若PT，INR不在要求范围应及时复查确认，再根据PT，INR增加或减少华法林用量。

3.5健康教育

心脏瓣膜置换术后患者均需终身口服华法林进行抗凝治疗，但华法林的安全治疗范围较窄，因抗凝不足导致血栓栓塞和抗凝过度所致的出血是影响患者生活质量甚至导致死亡的主要原因[8]。心脏病学会颁布的指南建议抗凝强度和栓塞危险程度成正比。良好的抗凝依从性对于发挥华法林的抗凝作用和减少甚至避免抗凝相关并发症具有决定性的作用。影响患者规律服药的因素有很多，有文献表明，患者的抗凝认知程度是影响抗凝治疗依从性的主要因素，患者的文化程度越高，监测依从性越好，这可能与文化程度相对较高的患者主动学习，了解和咨询准确抗凝相关知识，通过书籍，网络等各种途径了解抗凝知识有关。出院后积极参加工作的患者抗凝监测依从性较差，无业和退休的患者依从性相对较好[9]，我们应加强那些文化程度低及积极参加工作的患者的健康教育，可以录像或视频形式进行抗凝知识讲座，还可以发放抗凝手册加强抗凝知识学习，病友间的相关知识交流，必要时用QQ群，微信等网络平台进行相互沟通，交流经验，激发患者的主观能动性。骆艳等[10]认为面对面健康教育，组建抗凝教育小组，在住院期间分阶段，有侧重的展开教育，出院后将患者每次随访都作为教育的契机，不断强调抗凝治疗相关知识，加强患者对抗凝治疗的重视程度，促进其对相关知识的掌握，进而采取有利于治疗的行为。陈玉梅等[11]认为自我管理教育在心脏瓣膜置换术后强调个体的重要性，记录自我管理监测日志，可以观察患者自我管理教育掌握的程度，帮助患者学习疾病自我管理的知识，使患者自愿参与到疾病的管理中，从而改变不良生活习惯，认识到健康的重要性，努力寻找对疾病康复有利的方法，并坚持实施，使患者在疾病知识-药物管理-饮食管理-角色转换-情绪管理-自我监测-定期复查等方面有明显的改善，避免诸多因素对药物的影响，增强自我保健的意识，提高了疾病相关知识的知信行水平，节约了医疗费用。

出院后患者的后续治疗也是不容忽视的问题，遵医嘱进行抗凝治疗及监测，复诊执行力受到影响，这种不遵医行为发生率可达47.9%[12]其后果为并发症增加，生存质量下降。费淑炜等[13]报道开展出院患者“开心俱乐部”为心脏瓣膜置换患者提供了一个医护患交流的平台，也为该类患者连续护理找到一个新途径，从而提高了瓣膜置换术后患者后续照顾，减少并发症，提高生存质量。孙超等[14]认为，家人的关心理解，支持将直接影响到患者的康复质量。全面评估家庭的状况并使用这些评估资料进行早期干预，对提高患者的遵医率，预防心脏机械瓣膜置换术后抗凝不当所造成的远期并发症具有重要意义。电话随访是出院患者护理干预常见一种跟踪指导健康教育的方法，医护患之间能够进行有效沟通，指导病人的用药，督促定时复查，及时了解患者的困惑。健康教育不止停留在口头的宣教，更加要有文字资料，杨秀玲等[15]提出健康教育处方在心脏瓣膜置换术后出院患者健康指导提供了理论依据，明确了服药时间，具体采血日期，PT数值，正常范围，医生联系方式。该处方可引导患者改变家庭的不良生活方式，合理安排生活，工作，很大程度上提高了患者接受治疗的依从性和家庭自我保健能力，患者的院外生活质量得到极大改善。

生育期妇女服华法林抗凝应慎重，因该药能通过胎盘屏障，在孕期前3个月使用可引起“双香豆素胚胎病，自发流产，死胎等[16]。但有文献提出在整个孕期期间小剂量使用华法林抗凝治疗及生产前1～2周改为肝素治疗是可行的方法[17]，因此我们应该有效指导孕期妇女与妇产科医生进行有效沟通，慎重执行妊娠抗凝方案，以取得满意的效果。

3.6并发症的观察

出血是华法林常见的并发症。出血可涉及消化道，呼吸道，泌尿道出血，颅内出血最严重，可危及生命。最常见出血部位：皮肤，黏膜，胃肠道及泌尿生殖道，轻度出血为牙龈出血，皮肤淤血。明显出血，如鼻腔出血，血尿。严重出血为咯血，呕血，颅内出血。血栓与栓塞，患者如突然出现眼睛发黑，晕倒，视力改变和肢体偏瘫等，或无外伤情况下突然出现一侧肢体疼痛，皮肤发凉，苍白，活动受限，脉搏消失，可能是血栓或栓塞，立即就诊。华法林其他的副作用有胃肠功能紊乱，荨麻疹，秃发，皮肤坏死。

3.7药物的相互作用

患者在服华法林抗凝治疗应注意某些常用西药的影响。如使华法林作用减弱的药物有：苯妥英钠，苯巴比妥，维生素K，利福平，安体舒通，口服避孕药等。使华法林作用增强的药物有：阿司匹林，保泰松，利尿酸，西咪替丁，灭滴灵等，当患者其他疾病须服药时，向医生及时出示病例，告知自身疾病，以免发生意外。某些中药如大蒜，当归，丹参，茴香，洋甘菊，人参，西洋参，宁夏苟籽，茶叶等影响华法林的代谢[18][19]。

3.8食物的影响

告知患者及家属某些食物会影响华法林的代谢，如富含维生素K的绿色蔬菜，动物肝脏，会使华法林抗凝效果减弱，如菠菜，卷心菜，芦笋，西芹，芥蓝，菜花，牛肝，蛋黄等。使华法林作用增强的食物，如芒果汁，鱼油，大蒜，葡萄柚等。告知患者对这些食物不能一次性摄入过多，每天饮食中保持饮食的相对平衡[20]。

4.展望

华法林可通过胃肠道迅速吸收，进入血循环与血浆蛋白结合，在肝脏内蓄积，由肾脏排出体外，有个体差异，应通过监测凝血指标对患者进行个体化用药。我国心血管疾病的连续护理开展情况不容乐观[21]，尤其地处偏远山区的农村，心脏瓣膜术后患者由于缺乏后续照顾，导致并发症发生率高，生存质量差。加强患者出院后的抗凝治疗的院外延续和电话回访，提高患者服药及复诊的依从性，我们的责任重大而又深远。

参考文献

[1]屈清荣，郭亚男，乔晨晖等.心脏机械瓣膜置换术后患者院外早期抗凝监测的依从性及其影响因素[J].解放军护理杂志，2013，30（20）:13-15.

[2]那开宪，余平，张桂云.应重视华法林治疗过程中的影响因素[J].首都医药，2012，02（下）：37-38.

[3]张冬红，范锡英.静脉采血对凝血4项的影响结果[J].z中国误诊学杂志，2015，2（5）：247-248.

[4]林粤，王北宁等.护士采集标本不合格对凝血指标检测结果的影响[J].中国误诊学杂志，2008，7（8）：4844-4845.

[5]杨芳.采血量多少对凝血四项测定结果的影响[J].护理研究，2015，9（29）：3191-3192.

[6]汪爱民.华法林的应用研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，9(19):619-1620.

[7]淑范，柳阳等.人工机械瓣膜替换术后华法林抗凝指导与护理[J].护士进修杂志，2003，6（18）：536-537.

[8]曾莉，丁明云，陈月应.护理干预心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性调查分析[J].中华全科医学，2010，8(3):350-351.

[9]娄君，刘新凤.心脏瓣膜置换患者院外抗凝治疗不遵医行为分析及教育对策[J].解军护理杂志，2004，21（1）：88-89.

[10]骆艳，林宝华，陈秀丽，吴芬芬.护理学杂志，2010第25卷第22期：81-83.

[11]陈玉梅，龚兴媛，李有金，陈永祥，汤敏敏.中华护理杂志，2011第46卷第10期：953-955.

[12]姜家艳.心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的健康教育进展[J].广西医学，2010，10（32）：1265-1267.

[13]费淑炜，李爱英，张菊华，陈海燕，邓艳茹.瓣膜置换术后出院患者“开心俱乐部”的运作及效果[J].护理学报，2013，第20卷第6B期：69-70.

[14]孙超，李秀芬，杨春丽.家庭护理干预对心脏机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的影响[J].承德医学院学报，2012，29(2)：171-172.

[15]杨秀玲，郭红，苏洁.健康教育处方在心脏瓣膜置换术后患者出院指导中的应用[J].内蒙古中医学，2014第4期：132-133.

[16]朱虹.心脏瓣膜置换术后妊娠与分娩[J].广西医学，2012，29（1）：70-71.

[17]李涛，赖怡，边策等.机械心脏瓣膜置换术后孕早期肝素替代华法林抗凝治疗对妊娠结果影响的分析[J].中国循证医学杂志，2008，8（1）：42-48.

[18]秦诚成，蒋火刚，李茜茜等.两种感冒药对华法林抗凝效果的影响研究[J].重庆医学，2016，7（45）：2792-2794.

[19]谢红娟，李春辉等.华法林和丹参、人参及其它中草药的相互作用[J].河北医学，2011，9(7)：848-850.

[20]丁星.心脏瓣膜置换术后患者华法林用药的护理[J].中国现代医药应用，2012，11(6)：109-110.

[21]张岚，陈海花，张丽，等.护士对开展心血管疾病连续护理的认识[J].中华护理杂志，2011第46卷第1期：67.