学习张锡纯对冲气上冲的临床体悟

学习张锡纯对冲气上冲的临床体悟

李华

李华（凉山卫生学校四川西昌615000）

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)19-0328-03

【摘要】学习张锡纯《医学衷中参西录》对冲气上冲的论述，结合我在临床实践中运用张氏的医理精旨作指导，有一些肤浅认识和体会，在此列举3例病案汇报心得。

【关键词】冲气上冲病因病机治法病案

张锡纯前辈《医学衷中参西录》一书，为一生的临床经验总结。其辩证论治选药立方，多注重实践，讲求实效，并有不少独创的见解，历来颇受医界欢迎，其中对冲气上冲的论述，从病因病机，到具体病案分型遣方用药都很详尽，为我们临床治疗提供了很好的参考资料，现将我在临床实践中对冲气上冲的理解认识，治疗体会做一小结。

在张氏《医学衷中参西录，医论，77》中专题论述了冲气上冲的病因，病状，病脉及治法。张氏云“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少。即或能识此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相当之治法。冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通。是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃府，因冲气上冲，胃府之气亦失其息息下行之常（胃气以息息下行为常），或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷，哕气，呃逆连连不止，甚则两胁疼胀，头目眩晕。其脉则弦硬而长，乃肝脉之现象也。盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆，故脉之现象如此。治此证者，宜以敛冲，镇冲为主，而以降胃，平肝之药佐之。”文中详尽论述了冲气上冲所涉及的脏腑主要是肾，肝，胃。而肾脏之虚，不能固摄，而致虚阳外越，冲气上冲是其关键。依据张氏前辈的医理思维，在临床中辨析，冲气上冲这类病人很多，但都伴随在错综复杂的矛盾中。现就我的临床点滴体悟与大家商讨。

一、心阳外越（右心扩大扩张性心肌病）

病案：张某某，女，35岁，西昌市高枧乡农民，2008年，10月，23日，就诊。

16年前，和爱人闹矛盾，喝农药，经抢救脱离危险。这以后随时都感到心有不适感，又家居农村得不到很好休息，近几年病情加重。经西昌市人民医院最后诊断为“右心扩大，扩张性心肌病”。症见：面色晦暗，神情萎顿，气短懒言，心悸，气喘，动则更甚，时觉有气从小腹上冲至胸，胸闷胀痛，眩晕欲厥，晚上不易入睡，多梦见鬼魂，白天嗜睡，眼前多现五彩红光，自汗，四肢厥冷，腰痛，月经量少色黑，大便溏，脉寸浮，尺沉弱，舌质淡边有齿印，舌尖有瘀斑。

处方：炙附片80克，干姜60克，炙甘草60克，红参粉50克（另包吞服），山萸肉80克，三七20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，黄芪100克，活磁石30克，丹参20克，桂枝30克，大枣15克。

按：此病人为心肾阳虚，欲脱之象。病人自觉有冷气自小腹上冲至胸，此症与《金匮要略》中“奔豚气”相似，“乃阴阳不相维系，阳从上脱危候之一。”病人眼中常现红光，气喘促，如《郑钦安医书，医理真传，卷三》所言：“病人眼中常见五彩光华，气喘促，何故，答曰：此五脏精华发于外也，夫目巢乃五脏精华所聚之地，今病人常见五彩光华，则五气外越可知，而兼气喘，明系阴邪上干清道，元阳将欲从目脱，诚危候也，法宜收纳阳光，仍返其宅。”失眠，梦鬼魂，脉寸浮，尺部沉弱都是元阳不足，不能固摄真阳，而真阳外越之象。在治法用药上，回阳救逆之四逆汤为正法。病人有气上冲之奔豚象，加重桂枝用量，张氏云：“桂枝一药而升降之性皆备，凡气之为升者遇之则升，气之为降者遇之则降，此诚天生独不可思议之妙药也。”张氏认为，“萸肉救脱之力较参，术，芪更胜，盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能斂之，故救脱之药当以萸肉为第一”。张氏又云：“龙骨若生用之，凡心中怔忡，虚汗淋漓，经脉滑脱，神魂浮荡诸疾，皆因元阳不能固摄，重用龙骨，借其所含之元阴以翕收此欲涣之元阳，则功效立见”。“牡蛎，且其性善收敛，有保合之力。”

病人服药2剂后症状缓解，于前方附片加至100克，加党参100克，黄芪加至200克，加黑故子30克，守方10剂后可从事农活，病人因经济不支，将上方打成粉剂长期服，在投稿前回访病人，目前一切都好再未发。

二、伤寒引动虚阳上冲，肺气欲脱之喘（外感风寒引动哮喘宿疾）

病案：梁某某，女，65岁，铁路职工家属，2009年，8月，14日，就诊。

宿有慢支，感寒，忽喘咳，住院一月。喘息稍平息，见效不著。友人介绍于我处。症见病人脸色灰暗，，喘息，打呃不停，8月份，天气暖和，病人却冬衣着身。病人自述，恶寒肢冷，喘气不能卧，痰多，白色泡沫痰，失眠，但欲寐。纳差，呃逆。胸腹胀满，胃痛，有慢性胃炎，大便已二日未解，夜尿2至3次。舌苔白腻，舌质淡，胖嫩，脉寸关浮，尺沉弱。

处方：桂枝30克，白芍20克，麻黄10克，细辛10克，炙甘草10克，干姜10克，炙附片10克，法半夏10克，五味子10克，代赭石20克，生龙骨20克，生牡蛎20克，厚朴10克，茯苓30克，生姜10克。

按：病人服2剂后感到轻松，整个处方是针对病人三方面制定的。第一，病人素有喘咳，风寒内侵，与胸中之水气凝滞成痰，阻塞气道，上迫肺气作喘。第二，病人久病肾虚不纳气，更兼元气虚甚不能统摄其气化，致其气化膨胀于冲任之间，转挟冲气上冲。此乃喘之所由也，方书所谓肾虚不纳气也。第三，肝气上冲并挟胃气亦上逆故呃逆不止。胃气不下行，大便也不得顺气下行。故胸腹胀满胃痛呃逆。方用麻黄附子细辛汤温阳散寒解表，宣通肺卫之太阳气化。用赭石，张氏云：“生赭石，压力最胜，能镇胃气冲气上逆，开胸膈，坠痰延，止呕吐通燥结，用之得当，诚有捷效。”生龙骨，生牡蛎潜纳外越之虚阳，收引入肾，即壮水之主以制阳光，“俾其阴阳周结，不但元阳不愿上脱，而真阴亦永不下脱矣。”厚朴皆化痰行气开理通道，五味子收摄肺之真气固脱。病人第一剂药服完后就说“我有救了”。上方连服6剂，改用桂枝加龙骨牡蛎汤加健脾益气补肾药，干姜附片一直未敢停用。服药三个多月，始终坚持补肾健脾，潜阳固冲的法理用药。

三、肝阳上越（肝功能损坏转氨酶增高）

病案：姓名，莫某某，女，56岁，经营小生意。2009年，4月，29日就诊。

因家中烦劳之事务而生怒气，又值春季肝旺时节。患感冒一个多月，住院检查，肝功能转氨酶增高，服西药治疗不见效，病人自觉病情加重，出院改服中药，但所服中药皆苦寒清热药，病情愈见加重，后转至我处就诊。症见病人脸色晦暗，精神萎顿，病人自觉头顶昏胀，眼珠欲冒出，眼眶酸胀，且时觉头眩晕，难堪之情莫可名状。胸胁闷痛，全身无力，出虚汗，胃脘不适，呃哕连连，晚上睡不着觉，心烦，不思食，口淡无味，食后即胃胀呃哕，大便一日三次甚至一日五次，便质稀溏，舌质红，舌苔正常，脉寸关弦，尺沉弱。当日测血压160/80毫米汞柱。病人自述，吃了天麻片要好些。

处方：怀牛膝30克，白芍20克，山萸肉20克，山药30克，白术20克，钩藤20克，代赭石20克，路党参30克，天麻粉20克（另包吞服）。

二诊：病人服完2付药后，血压由初诊时的160/80毫米汞柱降至100/80.毫米汞柱。头昏痛明显好转，全身症状都有改善，呃哕次数减少，饭量增加，大便次数减少至一日1至2次，睡眠也有改善。在此方基础上加地龙20克，水蛭10克，考虑病人头昏痛已一个多月，头部经络有瘀滞不通象，脉尺弱，加熟地30克，枸杞30克，补肾精，再服10余剂水药后病情基本好转，病人血压也一直都很稳定。后用健脾药及补肾药，分别制成粉剂服用三个月。

按：纵观病人脉弦，头顶昏胀痛，眼珠欲冒出，呃哕，失眠，其实都是一派冲气上冲之象。病人患病时间正值东春时节，肝木旺动，风自肝起而脉弦。因冲气上冲，胃府之气亦失其下行之常，转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰延，因腹中膨闷，哕气呃逆，连连不止。两胁疼胀，头目眩晕。脉则弦硬而长，乃肝脉现象也，冲气上冲之证，因肾脏之虚，或肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之爆发更助冲气之气上逆，故脉弦。病人在整个治疗期间大约一个多月脉都呈现弦象。张氏云：“治此诸疾，宜以斂冲，镇冲为主，而以降胃，平肝之药佐之”。此病人在治法上以斂冲，镇冲之怀牛膝，山萸肉为主，以代赭石降胃气之上冲，又以钩藤，天麻平肝，肝旺自是脾弱，病人表现不思食，大便溏，故用山药，白术，党参健脾。服二剂后病情大为改善，说明药理恰当。病人一直头痛，张氏在论脑充血之原因及治法时说：“肝胆之火挟气血上冲脑部，脑中血管因受冲激而膨胀，故作痛，脉连脑，脑之血管膨胀不已故作疼，生翳且眩晕也。因晓之曰：此脑冲血证也。”脑中冲血，脑血管未破裂皆不致有危候，但脑中血流不畅是至头昏痛的原因之一。故我在镇冲平肝的方药中加入地龙，水蛭，以活血通络，流畅大脑血管，而解决了病人头昏痛眼眶痛。此病人后来以健脾，补肾，平肝之粉剂作调补药而收尾。

体会：以上三个病例，都是我学习张锡纯前辈对冲气上冲病证的点滴临床体会。冲气上冲的病人，病机为肾虚不能固摄下焦气化，致元阳浮越。在临床表现上因冲气上冲兼胃气上逆，可有呃逆，反胃呕吐证。以降胃镇冲使胃气下行而愈。有因心肺脾胃之阳甚虚，致寒饮停于中焦，且溢于膈上，逼迫心肺脾胃之阳上越者，可见周身发热，或短气，或咳喘，或腹胀满便溏，以温燥补脾胃之药降冲气制伏火等。在此亦不可全然尽述。总之冲气上冲的病人在临床上表现错综复杂，虚实兼夹，寒热并存。

参考文献

[1]张锡纯.医学衷中参西录.河北人民出版社.1997.24—576.

[2]《郑钦安医书阐释》.巴蜀书社出版发行.1996.78.