动力加压髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折

动力加压髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折

付天祥李从华

付天祥李从华（云南省勐海县医院外科666200）

【中图分类号】R683.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0155-02

【摘要】目的探讨动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法对16例股骨粗隆间骨折按Evans分型：I型2例，II型5例，III型6例，Ⅳ型2例，V型1例。全部采用动力加压髋螺钉内固定。结果16例经6个月～3年，平均13个月随访。骨折全部愈合，除1例轻度髋内翻略畸形外，无钢板螺钉断裂及松脱移位等并发症，疗效满意。结论动力加压髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折具有操作简便，动、静力加压作用，可提供坚强、有效的内固定，允许早期负重，减少了骨折并发症，是目前治疗股骨粗隆间骨折较好的办法。

【关键词】股骨粗隆间骨折动力加压髋螺钉内固定

随着人口老龄化时代的到来，老年骨质疏松的增多，股骨粗隆间骨折的发病率也明显上升。早期手术治疗使患者早期下床活动，减少长期卧床引起的并发症。手术治疗有多种方法，我院自2002年9月至今对16例股骨粗隆间骨折采用加压滑动鹅头钉(DHS)治疗，疗效满意，现报道如下。

l临床资料

1.l一般资料本组16例中，男性9例，女性7例，年龄56—78岁，平均年龄70．5岁，左侧8例，右侧8例，均为闭合性骨折。骨折类型按Evans分型，I型2例，II型5例，III型6例，Ⅳ型2例，V型l例。并存症：12例伴有内科并存症，其中有3种以上并存症3例，高血压病13例，冠心病12例，心电图异常5例，脑血栓后遗症6例，糖尿病6例。全部病例均在伤后1周内手术。

1.2手术方法术前根据x线片及骨折类型选择DHG长度，钢板长度及合适的拉力螺钉数枚备用。仰卧位患侧臀部略垫高10°使用骨科牵引床，取大粗隆外侧切口。电凝止血，暴露大粗隆及股骨上段，检查骨折情况直视下复位，对IIIB型骨折，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小粗隆，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套简钢板的置放。对小粗隆复位困难者，可用手触摸髂腰肌，必要时可切断其在小粗隆上的止点。对小的骨折片和股骨大粗隆部的劈裂骨折则用钢丝捆扎。查复位固定满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器并调至135毽范围，定位器的导针孔应位于大粗隆下2—4cm，从导针孔钻人1枚2mm导针至髋臼，再从大粗隆向髋臼钻1枚2．5一克氏针做临时固定。去除定位器，根据术前测得的螺钉长度确定绞刀长度；将绞刀套在导针上旋人，深度应与所测DHG长度相同：退出绞刀后套上丝锥攻丝，将螺钉拧上，螺钉钉尖离股骨头皮质在1—2cm以内。拔出导针将选好的套筒钢板套上，用加压器加压后钢板应与骨皮质相贴。用皮质骨螺钉固定钢板，拧紧螺钉尾部的小螺丝。术后第2天开始坐起锻炼，依骨折类型决定下地负重时间。

1.3治疗效果：根据高龄老人的特点疗效可分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合髋部疼痛，不能行走。根据上述评定标准，对16例随访，平均13个月以上，手术优12例，良2例，尚可2例，优良率88.8％。

2讨论

手术治疗优点及选择：股骨粗隆间骨折常发生在老年人，保守治疗因长期卧床不能活动并发症多。骨折疼痛影响睡眠，大小便困难，精神不振，加上体质衰弱，常会带来褥疮，泌尿系感染，坠积性肺炎，下肢深静脉栓塞等并发症，使原有疾病加重，死亡率增高，有关股骨粗隆间骨折的报告，非手术组死亡率为3．6％，寸、手术组死亡率为0.9％。随着各种内固定术的广泛开展和围手术期综合治疗技术的提高，手术操作方法与器械的改进，术中术后心脏监测的广泛使用，手术适应症的范围有了扩大，患者原有的一些慢性疾病不再成为手术禁忌，相反正是这些慢性疾病的存在，使患者更不宜较长时期卧床，而手术治疗就必然成为更好的选择。本组病例中，很多患者有不同程度的慢性疾病，但没有因手术刺激而使病情加重或恶化的。所以我们主张在无严重的心脑血管疾病的情况下，均应积极手术治疗以减少并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。

DHS优缺点：①临床研究认为DHS不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，DHS滑动加压作用能够较好地维持骨折轴向嵌压，不需要严密的解剖复位，且负重时粗螺钉可沿套简滑动，对骨折产生动力性加压作用。有关测试表明DHS能承受280kg抗弯力。由于坚强的内固定，减少髋内翻发生。文献报道其疗效优于鹅头钉、A0角钢板，与Gmma钉比较各有优缺点，疗效相似。②住院及卧床时间短，可早期功能练习，早期扶拐下床部分负重走路，大大减少长期卧床引起的并发症。③适用范围广，可广泛用于各种类型的粗隆间骨折，尤其老年人。但粉碎骨折或骨的机械强度3级以下者，要酌情推迟练习和负重日期。④DH5的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位。我们在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服了DHS防旋能力不足的问题。减少了髋内翻的发生率。

股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，DHS由于操作简便，固定可靠，能早期活动等特点，目前认为是比较理想的内固定方法。已成为粗隆问骨折内固定的首选方法。但若操作不当，也可产生加压螺钉穿适股骨头，钢板、螺钉断裂，髋内翻等并发症。手术操作中应注意的问题：⑦良好复位，良好的复位及复位后可靠内固定是手术治疗股骨粗隆间骨折成功的关键。首先在骨科牵引床上牵引患肢复位骨折端，术中再进一步复位，能减少患者的损伤和缩短手术时间。②粗螺钉的长度和位置应合适，粗螺钉的尖端应距股骨头骨面下10mm为宜，太长易穿出股骨头，太短则对股骨头、颈固定欠牢，易与套筒钢板脱开。髋螺钉正位应位于股骨颈中心偏下，侧位应位于头、颈的中心偏后。③套筒钢板应有足够的长度；置入后应与股骨外侧骨皮质相贴，如不相贴，强行拧进螺钉固定，易致骨折固定不牢，螺钉松动；钢板断裂。④小粗隆及股骨矩复位固定的重要性，在生物力学上，小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用；同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。因此整复内侧骨折用拉力螺钉或钢丝固定小粗隆是十分必要的。小粗隆的固定重建了股骨近端的类衍架结构，恢复股骨矩对应力的支撑作用，可以消除髋内翻，有利干骨折稳定，促进骨折愈合。

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