呼吸机相关性肺炎的危险因素及防治策略

呼吸机相关性肺炎的危险因素及防治策略

王荩贤

王荩贤（上海市中医医院急诊科200071）

【摘要】呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常见的并发症，发病率及死亡率相当高。了解VAP的危险因素有助于早期预防VAP的发生，缩短机械通气时间，改善患者预后，降低死亡率。

【关键词】呼吸机相关性肺炎机械通气危险因素预防

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0138-02

呼吸机相关性肺炎(ventilator—associatedpneumonia，VAP)是指患者接受机械通气治疗48h至停用机械通气、拔除人工气道后48h内发生的肺实质的感染性炎症。中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP诊断标准为[1]：痰液明显增多，多呈脓性；体温＞38.5℃或＜36.5℃；血液白细胞＞10×109/L或＜4×109/L；SPO2下降15%超过48h；X线胸片出现持续性浸润。VAP是机械通气过程中的常见并发症。患者一旦发生VAP则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。欧美国家相关研究表明，机械通气患者中VAP的发生率达6％～30％，病死率高达20％～50％[2]。本文主要就呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防作一简要综述。

1呼吸机相关性肺炎的危险因素

1.1患者本身因素

主要包括年龄、原有基础疾病及疾病严重程度、意识状态等。患者年龄为VAP的危险因素之一，随着年龄增高，VAP的发生率相应增加。高龄患者，由于机体组织器官功能退化，免疫力降低，且多伴有各种慢性基础疾病，导致机体防御能力进一步降低，尤其是合并慢性肺部疾病的患者，气道防御机能下降，更易发生VAP。APACHEⅡ评分可反映患者疾病的严重程度，张昭勇等人的研究表明APACHEII评分越高的患者发生肺炎概率越大，可作为VAP的危险指标。[3]

1.2外源性感染及交叉感染因素

重症病房多为相对性密闭空间，病房空气中致病菌浓度相对较高，重症患者的全身防御机制降低，气管插管、气管切开使患者气道自然防御功能受损，纤毛运动受到抑制，气道自洁能力下降。病室空气消毒不严格、隔离措施不当，未严格限制探视人数，医护人员未严格执行无菌操作，医疗器械消毒不彻底均可使发生感染的机率随之增高。

1.3机械通气时间及呼吸机管路管理

机械通气患者，由于人工气道的建立，呼吸道正常防御功能受损，同时吞咽及咳嗽反射削弱，口咽部分泌物及病菌易于导管气囊上方积聚，随着体位转换，气道压力及管径改变，通过气管与气囊的间隙渗入下呼吸道，于肺内定植从而引起感染。机械通气时间越长，VAP的发生率越高。呼吸机管路管理不当，亦可成为致病菌的来源及传播途径。近年来的研究表明，VAP患者的感染病原菌以革兰氏阴性菌为主，且耐药菌导致的VAP日益增多，呼吸机连接管道中的冷凝水，则是细菌生存的主要场所[4]。钟秀君等人对机械通气患者的病原菌监测分析提示呼吸机管路中病原菌检测结果与VAP患者下呼吸道分泌物培养结果基本一致，冷凝器中符合率高达97.96％，螺纹管中符合率为97.78％[5]。呼吸机管路储水瓶未处于最低位、冷凝水未及时清除、管路断开及患者体位变化时均可使冷凝水倒流引发下呼吸道感染，从而并发VAP。

1.4医源性因素

抑酸药物的使用也是公认的VAP发病危险因素之一。正常生理情况下，胃内为酸性环境，胃酸具有一定的杀菌作用，危重症患者为预防其应激性溃疡的发生，多使用PPI等抑酸类药物，降低了胃液的杀菌作用，使胃内细菌定植，而胃管的留置，使食管下括约肌及贲门括约肌功能抑制，增加了胃内容物反流的机率，造成细菌误吸入肺引发感染。

2防治策略

2.1防治外源性感染及交叉感染

加强病房环境消毒管理，保持室内空气流通，定期紫外线消毒，定期监测病室的空气培养菌落数，严格执行无菌操作，医护人员在检查接触病人和进行医疗操作前要严格洗手，使用口罩、手套等隔离手段，医疗机械用品需定期消毒，对多重耐药菌感染的患者实行床边隔离，重症及免疫力低下的患者，尽量减少或避免外出检查，防止交叉感染。

2.2口腔护理及呼吸机管理

口咽部定植菌的误吸是VAP的重要来源或途径。高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率明显降低。何咏群等[6]通过实验表明，采用冲洗和擦洗结合的口腔护理方法(首先通过冲洗液在口腔中不断地反复冲洗，使积聚于黏膜及口腔、口咽深部、以及吸附在插管管壁的分泌物及定植菌移位、脱落，并随着冲洗液被吸出。而后，用生理盐水棉签或棉球擦洗清洁口腔。最后，再次用生理盐水冲洗口腔，将擦洗时掉落的残渣，死角部位遗留的分泌物及定植菌等随冲洗液吸出口腔)，与相比传统的口腔护理比较，更能够有效降低VAP的发生率，减少口腔并发症的发生，减少肺部感染，并有利于口腔中正常菌群的生长。口腔护理时应保证气囊充气，防止冲洗液误吸。尽可能缩短机械通气时间，避免反复插管操作加重气道损伤。呼吸机的储水罐应置于呼吸机管路的最低位，及时清理螺纹管及储水罐中的冷凝水，进行清理操作时应避免冷凝水倒灌，流入气道。呼吸机管路应定期消毒，美国疾病控制预防中心建议呼吸机通气管路更换周期为≥2d，一些研究表明，呼吸机管路无明显污染的情况下，7d更换管路不增加VAP的发生率。钟秀君等[5]的研究也证实每２ｄ与每7d更换管路对VAP的发生无明显影响。

2.3体位管理及药物治疗

长时间平卧位可以引起胃内容物反流后误入气道，增加VAP的发生率，目前提倡如无明确禁忌症，抬高床头采取30°～45°仰卧位，可有效地减少或避免返流与误吸，鼻饲后继续保持半卧位有助于促进食物消化与排空，减少胃内容物潴留，有实验显示，患者采用随意体位VAP发生概率是采用半卧位的2.820倍[7]。应用硫糖铝代替抑酸剂预防应激性溃疡可有效减少VAP的发生。VAP的常见病原菌为条件致病菌，其中铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌为常见的排名前三的病原菌，嗜麦芽窄食单胞菌亦成为主要致病菌[8]。VAP抗感染治疗原则是早期、适当、足量、短程。应根据细菌培养结果，充分考虑耐药因素，选择敏感抗生素，合理的抗生素使用时间约在一周左右，长期使用抗生素易导致耐药菌株的定植，造成VAP反复。近年研究发现VAP首先使用广谱多菌种覆盖抗生素经验性治疗，提高首次用药成功率，在取得病原学培养后，降阶梯使用相对窄谱抗生素可提高VAP患者的感染控制率，而不增加VAP的复发率及病死率[2]。

小结

VAP的发生与多种因素相关，发病机制复杂，患者年龄、病情危重程度、抑酸药物的使用、呼吸机管路污染、机械通气时间、胃食管反流逆行感染是主要的危险因素。目前预防VAP的发生主要包括严格执行无菌操作，病房及医疗器械消毒，避免及减少外源性感染及交叉感染，及时更换呼吸机管路，采取半卧位，防止胃食管反流，减少不必要的应激性溃疡的预防用药，合理选择及使用抗生素等。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199.

[2]戴富林，张杰根，呼吸机相关性肺炎的诊治策略及进展，国际呼吸杂志，2012，32（2）：130-132.

[3]张昭勇，吕军，张吉才，呼吸机相关性肺炎流行特征及危险因素分析，国际检验医学杂志，2013，34（2）：153-155.

[4]刘明华，张庆玲，呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展，中华医院感染学杂志，2004，14（1）：116-117.

[5]钟秀君、顾克菊、王雪文、张谊、汤杰，机械通气患者病原菌监测分析与呼吸机管路更换周期的研究，中华医院感染学杂志，2013，23（2），288-290.

[6]何咏群，刘志英，倪春燕，陈军，两种口腔护理方法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究，吉林医学2013，34（1），177-179.

[7]何山，体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用，2011，18（6），115-116.

[8]张亚莉,耿穗娜,汪能平,孙树梅,李琼,王茵茵，呼吸机相关性肺炎临床与病原菌特点分析，中华医院感染学杂志，2006，16（4），453-456.