肝外伤的治疗措施探讨

肝外伤的治疗措施探讨

王继科1李佶阳2

王继科1李佶阳2（1.辽宁省辽阳市中心医院普外二科111000；2.中南大学湘雅医学院410013）

【摘要】目的研究肝外伤患者的合理治疗措施。方法95例中有84例行手术治疗，11例行非手术保守治疗。结果手术的84例中有81例治愈，3例死亡。非手术治疗的11例全部治愈。结论肝损伤的患者应该根据损伤情况采用不同的治疗手段。

【关键词】肝外伤；治疗

我院自2005年1月至2010年12月共收治肝外伤患者95例，对其治疗分析如下：

1临床资料

本组男86例，女9例，年龄13～80岁。

1.1损伤原因和部位

车祸伤71例，坠落伤13例，刀刺伤及枪弹伤11例。肝膈面损伤53例、脏面损伤30例、膈、脏面均有损伤的12例（含贯通伤4例）。肝右叶损伤65例，左叶损伤26例，左、右叶均有损伤4例。95例中有74例合并其他脏器损伤，例如脑外伤、胸外伤、脾破裂、肠管损伤、胰腺损伤、四肢及骨盆骨折等。

1.2损伤程度判定

损伤的程度和范围：临床上主要依据超声、CT、及术中的判断而定。肝损伤后失血速度及失血量：主要依据失血性血液动力学改变，失血性休克表现，45例在伤后24小时内出现不同程度的休克表现。失血量小于800ml者49例，大于800ml者46例。

1.3术前诊断依据

病史及体征：根据右胸、背及右中上腹部受伤史，肝区叩击痛、血性腹膜炎体征及腹穿抽出不凝血等依据明确诊断90例；辅助检查：超声检查85例、CT检查56例，发现有肝破裂阳性率98％，超声及CT检查可诊断肝伤的范围、深度、部位及失血量，指导临床治疗。

1.4治疗方式

95例中有84例行手术治疗，11例行非手术保守治疗。手术治疗的病例中，单纯缝合引流29例，深部褥式缝合加明胶海绵或大网膜填塞并引流52例，清创性肝切加引流及填塞3例。非手术治疗：主要是在严密观察失血表现基础上输血、补液等措施补足血容量，止血药物的应用等。

2结果

非手术治疗的11例全部治愈。手术84例中，81例治愈、3例死亡，死亡的原因是损伤累及肝静脉或门静脉，病死于失血性休克致多脏器衰竭。并发症：肝内脓肿2例，膈下脓肿3例。

3讨论

肝外伤往往合并胸部损伤或毗邻器官的损伤，是最为严重的一种腹部伤，病死率很高。肝外伤的诊断，主要根据外伤史、伤道及内出血的症状和体征，但在不见伤口的情况下，有时会延误诊断。诊断性腹腔穿刺和灌洗术简单易行，穿刺点可选择腹中线距脐下两横指处。同时即刻经上肢输入适宜溶液，不宜从下肢输液，因在合并有下腔静脉撕裂伤的情况下，输入的液体积存于腹膜后间隙而失去纠正血容量的作用。

3.1要首先明确有无损伤及损伤的程度向患者及目击者了解事发经过及现场情况是正确诊断的前提，根据病史、查体、腹穿、影像学检查，绝大部分可明确损伤部位、范围、深度及失血量，为下一步的治疗提供可靠的依据，本组患者影像学的检查阳性率98%，因此，对怀疑有肝外伤的患者要尽早完善影像学检查。

3.2肝损伤后少部分生命指征平稳的患者可在严密观察下非手术治愈，本组95例患者中有11例经保守治疗治愈。如行保守治疗应掌握好几个指征：①患者生命体征平稳、血流动力学平稳。②无腹腔内其他脏器损伤。③各项检查提示腹腔积血量少、动态观察没有继续增多的趋势。④病人一般情况逐渐好转、各项指标逐渐恢复正常。

3.3处理肝外伤时我们要遵循处理腹部伤的基本原则

①保持呼吸道通畅。②纠正低血容量。③除控制外出血以外，更应做到边诊断边治疗，做好充分的手术准备。肝外伤一经确诊，大多数需采取紧急外科治疗，对于严重肝外伤，有时不需等待血压平稳即可进行手术。肝破裂手术的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流[1]。止血方法应根据肝外伤的类型而异，①单纯缝合加引流：多用于较浅的肝损伤，肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不予处理，张力大的血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。[2]，肝浅表裂伤如无继续岀血，则仅置引流管即可。②深褥式缝合加填塞：主要应用于肝实质损伤深度大于3cm或肝实质裂伤范围占全肝25～50%的患者，在裂口内填明胶海绵或大网膜，再缝扎、止血可靠。

③用纱垫或长纱条填塞：适用于肝碎裂伤无法缝扎、广泛肝损伤以及凝血功能不好的病人，该方法简单易行、止血确切，但此情况常会出现并发症如膈下(肝内)感染，要做好预防及观察并及时处理。

④肝叶（段）切除：目前以清创性切除为主，该方法创伤较大，死亡率较高，因此，要慎用。必须用时要尽量争取多保留健康的肝组织，以减少肝衰竭等并发症。⑤肝动脉结扎术：对无明显肝硬化患者可以应用，同时也可以避免或减少肝脏、胆道出血，术后应注意纠正低血容量、给氧、防治感染和高热，为了减轻肝脏的负担，动脉结扎术后一周内宜禁食，输注足量的糖和白蛋白[3]，此期间需限量给全静脉营养以减少肝脏的代谢负担。⑥不整齐和创面大的挫裂伤，清除失活组织和缝扎创面上破裂的血管和胆管后，有时已不能対拢缝合，可用网膜覆盖创面并加以固定，放置双套管负压引流[4]。对于各种原因的术后出血可考虑应用选择性肝动脉栓塞。

参考文献

[1-2]吴在德,吴肇汉,等.外科学[M].北京:人民卫生出版社.2008:406.

[3-4]吴阶平,裘法祖,黄家驷,等.外科学[M].北京:人民卫生出版社.2005:955.