毕业后困难气道培训探析

毕业后困难气道培训探析

王勇马武华蔡诚毅黎玉辉高晓秋

王勇马武华蔡诚毅黎玉辉高晓秋（广州中医药大学第一附属医院麻醉科510405）

【摘要】困难气道一直是临床医生急救、麻醉中最具挑战性的工作，其处理与医疗安全和质量密切相关。毕业后困难气道的培训一直是急救、麻醉一线临床医生最亟待解决的问题，现就毕业后困难气道培训的相关问题进行探讨。

【关键词】毕业后困难气道培训

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0141-02

气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者属于困难气道(DifficultAirway)，由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁患者的生命安全。我国一些基层医院、中医院，甚至是大医院的住院、主治医师，甚至一些教授在困难气道的认识存在严重不足，没有引起他们的重视。虽然麻醉科、急诊科医生在困难气道的处理过程中积累了大量的经验，有关处理困难气道的器具也层出不穷，但是气道问题至今尚未得到充分重视和完全解决[1-2]。

据报道，在麻醉事故死亡病例中约30%与困难气道处理失败相关，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的[3]。可以说困难气道的处理与医疗安全和质量密切相关。现阶段不同医疗机构发展水平不均，各医疗机构在困难气道设备配置及困难气道处理策略上差异很大，因此，十分必要对麻醉科医生进行困难气道培训。

1困难气道的定义

困难气道是指经过五年正规培训、具有一定临床麻醉经验的麻醉科医师使用常规器材，通过正常操作，不能够完成气管内插管，甚至无法完成有效人工通气的临床情况[3]。困难气道包括预先经过检查、评估确定的困难气道；或预先未能确定，在操作过程中发现是困难气道；以及不仅气管内插管困难，就连完成有效的面罩通气亦困难等情况。无法完成气管内插管又无法完成有效通气，患者将出现二氧化碳潴留和缺氧，进而可导致心跳停止和脑缺氧性损害，这是万分紧急、极端危险的临床情况。

2困难气道处理上的不足

2.1认识上存在严重不足

我国一些基层医院、中医院，甚至是大医院的住院、主治医师，甚至一些教授在困难气道的认识存在严重不足，没有引起他们的重视，他们认为困难气道的发生率低，即使碰到也可根据他们多年的临床经验轻易解决，在临床中存在侥幸心理。医院领导也往往因为医院暂时没碰到困难气道相关医疗纠纷而对困难气道器械的采购和培训重视不足，没有处分认识到困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关。困难气道管理过去是，现在是，将来仍然是麻醉、急诊和ICU医生最具挑战性的工作。如处理不当，轻者麻醉失败，手术延期，气道损伤等，重者则可能因为严重通气障碍而缺氧，甚至窒息死亡。

现阶段，困难气道的管理同样越来越受到重视，为指导临床进行良好的气道管理美国成立有专门的气道管理协会（SAM）；自1993年起美国、德国、英国、加拿大等国家先后制定困难气道管理指南，其中美国于2003年和2013年两次修订困难气道处理流程。我国在参考其他国家经验的基础上同样制定了自己的困难气道管理专家意见，并在中华医学会麻醉学分会中成立了气道管理学组[4]。

2.2处理上方法不当

在困难气道处理上存在局限，尤其是基层医院，存在器械缺乏、经验不足的特点，临床如遇到困难气道往往放弃手术，如遇到紧急困难气道往往处理失败，甚至危及患者生命，最近几年，因困难气道造成的医院纠纷，医疗事件也越来越多。

临床在处理困难气道的过程中，高年资医生、甚至一些低年资医生往往存在“一根筋”、“好面子”的状况，不去寻求上级医生的帮助，一味的自己处理，等到确实感觉处理不了，不得已寻求帮助的时候已经错过了处理的最佳时机，甚至已经危及了患者的生命。

总结以往经验，我们认为充分的插管前预见和计划是处理困难气道的重要环节，院内配备多种困难气道的处理器械和正确的思路则是我们在临床中游刃有余的基础，掌握正确的思维和理念是成功处理困难气道的关键。因此，必要的困难气道培训亟待进行。

3困难气道管理的培训

3.1加强理论知识的学习

理论是实践的基础，由于不同层次医院麻醉医生掌握的困难气道管理的知识结构不同，不同年资医生处理困难气道的思维不同，因此对困难气道的术前评估、术中处理、术后管理等方面进行系统的理论普及显得尤为必要。

在进行困难气道培训时邀请不同的专家在困难气道术前评估、困难气道国际上的最新进展、处理困难气道的最新器械、困难气道术后管理及处理困难气道的最新理念、流程等不同方面教授最前沿的学术声音，让学员聆听到最新的知识进展，在思维火花的碰撞中不仅掌握了处理困难气道的基本理论，而且学到了困难气道处理的最新理念。

3.2手术室演示与模型演练相结合

“百闻不如一见”，让学员进手术室观摩专家的实际操作是学员切实掌握困难气道理论及处理策略的关键。我们根据不同状况的困难气道采用不同的处理方式，并根据学员的兴趣选择不同的处理器械。让学员在真实的临床实践中形成正确的处理理念。

“实践出真知”，实现理论和实践的完美结合，特地安排了困难气道模型操作演示。由不同的专家展示了纤支镜、视频喉镜、SOS硬镜、MoCoy喉镜、光棒、食管气道联合导管、喉管、逆行性气管插管、气管插管型喉罩、视频喉罩、气管导管引入器、Airtraq视频喉镜等不同插管器械及其操作方法。并由亲自动手在模型上反复操作训练，如有问题随时和专家交流探讨。

3.3动物模型操作

在理论培训及手术室演示、模型演练后，学员在理论和技能上都有了初步的认识后，我们在动物模型上制造紧急气道病例，让学员在最短的时间内学习、认识环甲膜穿刺及气管切开的处理方法保证患者安全，并在处理结束后组织学员讨论学习，寻找处理的缺陷，确定最佳穿刺、切开方案，这种方式可以点拨学员的临床思维能力，使其在临床实践当中能够根据具体情况灵活的应用所学的知识和技能，搭建一个立体、多元的教学模式。

4培训效果

4.1培训后测试

培训后，由授课老师对困难气道定义、处理思路及处理器械的使用进行测试，结果发现学员对困难气道的认识有了很大提升，处理思路清晰。对困难气道处理流程的掌握达到90%，对相关困难气道处理器械使用适应症的把握及具体操作使用都有了大幅度提高，适应症选择的准确率由培训前20%提高到培训后的98%；操作的成功率由培训前35%提高到培训后95%。学员对困难气道的理论和技能都已经有较好的掌握，并能理论和实践相结合，在碰到实际问题时做出正确的判断。

4.2学员反馈

反馈信息显示学员在培训后掌握了标准的困难气道管理知识，临床中碰到一些Cormack和Lehane分级Ⅲ-Ⅳ的患者可以按照流程从容处理，成功率比之前有了大幅度提高，保证了麻醉质量，降低了因麻醉而延期手术的几率，提高了麻醉科的地位，建立了自信心。

参考文献

[1]HendersonJJ,PopatMT,PearceAC:DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59:675-694.

[2]SalemR,BarakaA:Confirmationoftrachealintubation.In:HagbergCA,ed.AirwayManagement:PrinciplesandPractice,2nded..Philadelphia:Mosby;2007.

[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社.第3版，2003928-931.

[4]田鸣，邓晓明，朱也森等，困难气道管理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2009,25(3)：200-203.