腹腔镜下复杂性胆囊切除术应用的体会

腹腔镜下复杂性胆囊切除术应用的体会

牛宝军

牛宝军

滦平县医院普外科河北承德068250

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中几种复杂性胆囊结石的安全处理方法及可行性。方法：回顾分析腹腔镜下胆囊切除术中操作困难的69例患者的临床资料。结果：69例患者中54例患者为急性结石性胆囊炎（包括坏疽性胆囊炎），8例患者结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，7例为萎缩性胆囊炎。5例患者曾有上腹部手术史,9例伴有胆总管结石的患者同时行ERCP+EST以及鼻胆管引流。69例患者中66例患者在腹腔镜下顺利完成手术，另有3例患者中转开腹。结论：只要在手术之前对手术难度做出正确的估计，腹腔镜胆囊切除术可以适用于多种复杂病例，安全、有效，且具有可行性。

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；复杂性胆囊结石

【中图分类号】R71422+3【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-046902

随着腹腔镜手术的逐渐成熟，其以创伤小、恢复快等优点逐渐被患者所接受，而腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)也成为治疗胆囊良性疾病的金标准［1］。自该手术在临床开展以来，随着技术和经验的积累，手术适应症也在逐渐扩大，很多腹腔镜手术中遇到的难题如果不能进行恰当处理，很有可能引起并发症，导致手术失败。本文回顾分析了2004年1月~2008年12月期间行腹腔镜胆囊切除术的856例患者中69例复杂性、操作困难患者的临床资料，现报道如下：

1资料与方法

11一般资料:选取2004年1月~2008年12月期间我院收治的复杂性、操作困难的腹腔镜胆囊切除术69例，其中男28例，女41例；年龄（35~72）岁，平均（5138±392）岁。病程（25~8）d。其中54例患者为急性结石性胆囊炎（包括坏疽性胆囊炎），8例患者结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，7例为萎缩性胆囊炎。5例患者曾有上腹部手术史。其中9例患者伴有胆总管结石并行ERCP+EST及鼻胆管引流。

12手术方法:按标准四孔法进行手术。对胆囊周边的粘连组织进行游离，如果怀疑外周粘连为肠管，则分离操作应在胆囊浆膜下进行，可以先沿肝缘寻找没有肠管的粘连部位，分离工具以电钩和超声刀为宜，分离顺序按照从左到右、从浅往深进行。在分离的时候一定要紧贴胆囊壁，使胆囊三角充分显露；对于肿大较为严重的大难那个，如果影响到手术视野，可以使用穿刺针或者电凝钩先将胆囊壁刺破，吸取胆囊内积聚的一部分胆汁，但是适当的张力有利于分离，因此不建议过度减压；逐步分离胆囊三角区域，直至胆囊壶腹和胆囊管的交界部位，并通过胆囊管对周围结构进行辨认。在进行分离时，遇有韧性感或者是束条状组织，应考虑到其中含有小血管的可能，因此在离断之前应使用钛夹。

萎缩严重的胆囊大多具有炎症浸润，往往具有十分致密的组织粘连，浆膜下失去了原有的解剖间隙，因此剥离过深有可能对胆管和血管造成损伤，加上胆囊内胆石充盈其中，手术难度会进一步加大。此种秦光在对粘连组织分离时应以电钩为主，在胆囊三角区可以与钝性分离相结合，紧贴胆囊壁进行操作，切不可损伤胆管。

结石嵌顿于胆囊管时，常规采用分离钳向胆囊方向交替挤压使其进入胆囊，然后再对胆囊管进行处理。如果结石嵌顿，不能移动，则应先将胆囊切除，然后去掉残端钛夹，将结石挤压入腹腔，再用取石钳取出，然后在腹腔镜下重新使用钛夹夹闭胆囊管残端。手术结束时在右肝下放置引流管。

对于有上腹部手术史的患者，手术切口之一可以选择在剑突下或脐上、脐下做一个小切口，在直视之下进入腹腔，然后建立气腹。

对于合并胆总管结石并行ERCP+EST的患者因为放置了鼻胆管引流，因此胆总管更容易进行分辨，反而不容易造成损伤。

对于诸如胆囊萎缩、化脓坏疽、充血水肿或者是疤痕样致密粘连的患者操作往往较为困难，在这种情况下可以采取粘膜下胆囊大部切除术。

2结果

69例患者，手术时间（50~185）min，平均（7517±1928）min；术中出血（20~210）ml，平均（7088±1032）ml；术后住院时间（4~7）d，平均（482±137）d。

69例患者中3例中转开腹，原因分别为大出血、胆囊萎缩并三角区瘢痕粘连、Mirizzi综合症。

患者体温在术后可有轻度升高，一般在72h内都可恢复正常，腹腔引流每天引流（10~50）ml，（24~48）h拔管。

所有患者术后均未发生切口感染、胆漏、肝外胆管损伤以及术后出血等并发症。

3讨论

31腹腔镜下胆囊切除术复杂病例常见的病理类型多样，手术过程中难以对胆囊三角结构进行仔细辨认，因此手术难度较大，而处理复杂性胆囊切除术的重要内容就是清楚的显露胆囊三角结构［2-3］。

32对复杂病行腹腔镜下手术，一定要熟练掌握基本的操作技能，熟悉局部解剖，并可以在腹腔镜下识别结构已经发生变异的胆囊三角的能力，并分理出相应的结构，避免对周围组织造成损伤。

33如果手术可以顺利进行，且较好的处理了胆囊管，出血较少，没有进行胆囊减压，也没有因为其他原因而损伤胆囊，则无需放置引流；如果进行胆囊减压或者是损伤到胆囊，但是进行了良好的处理，在进行反复的冲洗，并且确认没有其他损伤后也可以不放置引流；但是如果处理胆囊三角效果不好，创面较大，渗血较多，为了减少腹膜炎的症状，并有利于术后观察，放置引流还是很必要的。本研究中引流时间一般为（1~3）d，一般不会对患者出院造成影响。

34在手术中如果遇到棘手问题，应及时采取相应的变通方法，进行胆囊大部切除，避免强行剥离胆囊床而造成肝脏的损伤，引起大量渗血。保留部分胆囊组织，仅清除病灶和结石，不失为一种有效而安全的处理方法。手术操作时一定要谨慎，如果确实操作困难，则应果断转为开腹手术。术后妥善处理残存胆囊，并常规放置引流管。

3．5复杂性腹腔经胆囊切除手术中转开腹率明显较高［4］，在手术过程中任何原因导致的胆管分离困难，有可能造成损伤时或者是诊断为恶性肿瘤时都应果断转为开腹手术。

参考文献

［1］翟洪涛,阚永丰,刘鹏,等.复杂性腹腔镜胆囊性切除术的临床应用［J］.河北医药,2007,29:458460

［2］陆孝道,顾建萍,于进玲.腹腔镜胆囊切除术中操作困难的处理［J］.肝胆胰外科杂志,2004,16(1):62

［3］马富平,王德盛,安东均,等.复杂性腹腔镜胆囊切除术可行性研究［J］.中国医师杂志,2005,7(8):1029

［4］冯春红,夏先明.腹腔镜胆囊切除术中转开178例分析［J］.肝胆外科杂志,2005,14(2):144