电视胸腔镜与常规剖胸开放手术治疗急性胸外伤的临床比较

电视胸腔镜与常规剖胸开放手术治疗急性胸外伤的临床比较

梁忠诚梁雄斌陈建成

梁忠诚梁雄斌陈建成（江门市新会区人民医院心胸外科广东江门529100）

【摘要】目的总结我院收治的184例急性胸外伤手术临床疗效。探讨急诊电视胸腔镜（VATS）处理急性胸外伤的价值。方法采用电视胸腔镜（VATS）治疗急性胸部创伤121例（观察组），常规剖胸开放手术63例（对照组），经过对照分析对比。结论观察组痊愈出院119例，2例因心脏穿透伤致失血过多所致的休克而死亡，治愈率为98.3%。对照组痊愈出院61例，3例死亡（2例死于心脏穿透伤，1例死于大血管破裂），治愈率为96.8%，两组治愈率差异不显著（P>0.05），无统计学意义。其中观察组术中出血量、平均手术时间、输血量、手术切口长度；术后平均引流量、置管时间、平均住院天数、术后疼痛程度明显优于对照组（p﹤0.01）；观察组术后并发症、二次开胸手术较对照组少见（p﹤0.05）；常规剖胸开放手术和VATS手术均有较好疗效，观察组优势明显。现报告如下：

【关键词】电视胸腔镜急性胸外伤血气胸剖胸探查手术心脏穿透伤术中出血量手术切口长度术后并发症

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0065-02

1资料与方法

我院胸外科2001年3月～2010年3月收治184例胸外伤患者。其中男性135例，女性49例。年龄18～60岁，平均39岁。其中开放性血气胸122例，闭合性62例。左侧98例，右侧74例，两侧12例。受伤原因：车祸伤109例，高空坠落伤22例，挤压伤13例，锐器刺伤40例。其中肋间血管损伤41例，肺裂伤87例，膈肌裂伤22例，心脏损伤19例，凝固性血胸15例。合并肝破裂18例，胃破裂8例，脾破裂24例，小肠破裂9例。将病人分为两组，121例行VATS治疗的患者为观察组，63例行常规剖胸开放手术患者为对照组；两组患者的性别、年龄、体重及临床诊断等资料差异不显著(P>0.05),具有可比性。

根据受伤情况及影像学拾查，术前诊断169例，经术中探查后确诊15例。主要临床表现为胸闷，呼吸困难，腹痛，恶心，呕吐等，39例不同程度的休克。查体发现昏迷5例，气管移位38例，伤侧肺叩诊浊音40例，呼吸音减弱或者消失57例，下胸部可闻及肠鸣音4例，腹部压痛16例，腹摸刺激征9例，胸部X线检查66例，B超检查32例，CT检查40例。

所有患者均行急诊闭式引流插管，首次引流量>1000ml或者引流量>200ml/h；膈肌破裂和胸腹联合伤诊断明确者即予急诊手术。部分常规剖胸开放手术患者（对照组）按照进行性血胸手术适应症的指征，观察3h后行手术治疗。早期有进行性血胸手术适应症患者我们行常规剖胸开放手术，近年由于微创技术的开展，对于急性胸外伤所致血气胸患者，我们多数行胸腔镜探查手术。VATS（观察组）采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，取健侧90°卧位，健侧单肺通气，两侧血气胸取30～45°侧卧位。闭合性血气胸于腋中线第6或者第7肋间作胸腔镜观察孔，再根据病变部位，在腋前线第3～4肋间作3～6cm长的小伤口。开放性血气胸通过原外伤口置入观察镜，观察病变所在，或者通过镜下定位，确定辅助小切口位置后开胸，或者利用原伤口作辅助小切口，切口长4～8cm，进胸后先清除胸腔内积血或者血凝块，依次探查心脏纵隔，大血管，肺，胸壁，膈肌，确定出血点，胸壁出血应用钛夹，电凝，缝扎或者明胶海绵填塞止血。肺裂伤可缝合止血或者胸腔镜切割缝合器（EndoGIA）缝合止血。探查膈肌有裂伤者，胸壁做小切口，借助胸腔镜光源直视下止血，并探查腹腔，如发现腹腔脏器损伤，修补膈肌后转剖腹探查。心包破裂出血经胸腔镜采用缝合止血或者电凝止血，缝合心包破口时，探查心脏有无损伤，处理完毕后行心包开窗引流[1]。对照组则进行常规剖胸开放手术,手术以外侧切口进入胸腔,其他各项操作同VATS组。

2结果

两组患者的临床疗效：观察组痊愈出院115例，2例死亡(死于心脏穿透伤引起失血过多所致的休克），治愈率为98.3%，对照组痊愈出院61例，3例死亡（2例死于心脏穿透伤，1例死于大血管破裂），治愈率为96.8%，两组治愈率差异不显著（P>0.05），无统计学意义。其中术中出血量、平均手术时间、输血量、手术切口长度、术后平均引流量、置管时间、平均住院天数、术后疼痛程度（WTO疼痛分级）、二次手术、并发症用统计学方法对照分析，应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s))表示,进行t检验,计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异、P<0.01为显著差异，两者均有统计学意义。详见下表：

两组治疗指标比较

3讨论

外伤性血气胸大多数是由于肺组织裂伤，肋间血管和胸壁裂伤，膈肌裂伤，胸廓内动脉或心脏损伤所致[2]。有些合并两处以上挫伤。传统的治疗方法是清创缝合及胸腔闭式引流，根据引流量，短时间内每小时达150～200ml者行开胸探查，但被动盲目的等待观察往往造成不必要失血，甚至延误抢救时机，危机患者生命。目前，关于胸部开放性损伤采用电视胸腔镜行胸腔探查其手术适应症尚未统一。常规剖胸开放手术探查适应症可能会带来以下问题：（1）在观察过程中，病人继续丢失大量的血液，手术时多数病人血流动力学不稳定，为手术带来了很大风险，且需要大量输血，增加了因输血而引起各种相关并发症的可能性。（2）可能会延误诊断，由于右肝区的位置相对比较固定，对右侧膈肌有一定的缓冲作用，使得右侧膈疝的位置较低，往往被其他严重的症状和体征掩盖，误诊率及漏诊率高达30%以上，给治疗带来不必要的麻烦[3]。本组膈肌裂伤3例，属下胸部损伤，胸腔出血量小，腹部无明显阳性体征，腹部B超检查也未见明显异常，按以往的标准并无探查指征，但临床高怀疑膈肌损伤，早期行VATS探查证实了术前诊断。另2例为胸部被划伤后，在当地医院行闭式胸腔引流术后仍有胸痛，转入我院经由VATS确诊为膈肌破裂，并在其辅助下进行了膈肌修补术，获得好转。另外在VATS探查下我们确诊了有2例患者合并有创伤性膈疝并进行了及时的处理，避免了再次开胸手术带来的痛苦，有利于患者早期康复。（3）不必要的开胸检查，当胸外伤患者经胸腔闭式引流观察或辅助检查高度怀疑持续胸腔出血、漏气或脏器破裂有困难时，胸腔镜检查很有必要。（4）实际上，很多胸腔引流量在100～150ml/h左右的病人，长期观察不仅丢失大量血液，而且远期因凝固性血胸而产生很多后遗症状[5]。我院有2例血胸患者因当时拒绝手术，采用保守治疗，半年后因慢性脓胸，低蛋白血症再次入院行二次开胸手术治愈。对于此类患者，早期行胸腔镜手术探查，止血并清除血凝块，创伤不大，病人却能够获得更好的治疗效果，无疑是一个更加理想的选择[4]。VATS手术改变了传统的通过胸腔穿刺，并行闭式引流术观察一段时间再决定是否手术的模式，对入院患者即行积极的WATS探查。既往严格手术适应症的指征制定无疑是考虑了开胸手术的创伤。国内有学者认为，首次胸腔闭式引流量大于150ml，胸腔闭式引流术后超过72h仍有血液流出或持续漏气，即应该行VATS探查[6]。

VATS手术进胸速度快，视野清晰，术中对出血及漏气的处理也比较方便，而且再次探查率低[7]。VATS辅助胸壁小切口使胸腔镜操作简化，节省手术时间，减少一次性耗材的使用，用时指导实施小切口开胸，完成手术，诊断和治疗同步进行，使损伤降到最小程度，达到创伤小，安全可靠，疗效确切的微创目的[8]。VATS与常规剖胸开放手术相比，是有创伤小、出血少、不切除肋骨、术后恢复快的优点。

胸腔镜手术的禁忌症如下：严重的胸腹联合伤；疑伴有气管、食管损伤的血胸；不能耐受单肺通气的胸伤者；大量血胸伴休克，经快速输血，补液无好转怀疑大血管损伤者；伴心包填塞，疑为心脏损伤者。以上均需仅可行开胸或开腹手术[9]。

VATS常见的并发症是低氧血症、可逆的心律失常，手术并发症如胸壁出血，医源性肺损伤，胸腔镜套管插入可引起肋间神经炎。国内相关报道VATS的并发症为约2%，远低于传统手术的9%。本观察组暂未见明显并发症。总之，胸腔镜手术具有手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，疗效可靠的优点。也有手术要求高，费用贵的缺点。大部分急性胸外伤手术可由胸腔镜完成，是值得临床推广、安全有效的治疗方法。我们相信胸腔镜手术在胸外急诊手术探查的应用会越来越广。

参考文献

[1]梁忠诚,梁雄斌，陈建成，等.电视胸腔镜（VATS）在治疗急性胸部创伤中的临床研究[J].临床肺科杂志，2009，14（8）：1112-1113.

[2]董双忠，安若昆,等.142例胸部外伤急诊治疗体会[J].中国中西医结合急救杂志，1996，3（9）：407-408

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[7]于增峰,顾春雷,冯鹏坤,等.电视胸腔镜在基层医院胸部外伤诊疗中的应用[J].中国医学创新,2009,6(26):96-97

[8]徐勉.电视胸腔镜技术治疗胸外伤22例[J].中华创伤杂志,2001,17(8):498.

[9]林少霖,王正,李标,等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析[J].中国微创外科杂志，2002，2（5）：305-306.