腹腔镜胃癌根治术治疗体会

腹腔镜胃癌根治术治疗体会

徐雷1李开宇2李春波3

徐雷1李开宇2李春波3（1黑龙江省医院150036；2黑龙江省医院150036；3黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0155-02

【摘要】目的介绍腹腔镜下行胃癌根治术的治疗经验。方法总结我院近年收治的40例腹腔镜胃癌根治术的临床资料进行分析。结果40例胃癌患者均顺利完成腹腔镜手术治疗，患者术后生命体征平稳，所有患者均康复出院，无死亡病例。结论腹腔镜胃癌根治术创伤小，恢复快，并发症少，对于肿瘤侵犯浆膜层但浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术治疗并效果满意。

【关键词】腹腔镜胃癌

胃癌或胃腺癌是指发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤是最常见的恶性肿瘤之一，早期胃癌采取腹腔镜根治性胃切除术的比例逐渐增多，治疗结果显示手术时间与开腹手术相当，术后很少有严重的并发症出现[1]，术后生活质量优于开腹手术，近期效果好，远期疗效与开腹手术相当。收集临床2010年1月～2012年6月行腹腔镜胃癌根治术患者40例治疗的临床效果分析如下。

1临床资料

1.1一般资料腹腔镜胃癌根治术40例。其中男26例,女14例；年龄24～72岁，平均57岁。临床表现包括腹痛、黑便、腹胀。肿瘤位于胃体中部小弯侧4例，胃底贲门部3例，胃体近胃窦部9例，胃角部5例，胃窦部19例。查体腹部未触及包块，无移动性浊音，直肠指诊未触及肿物。术前均行腹部CT增强检查及胃镜检查，经活检确诊为胃癌。

1.2方法病人取改良截石位(平卧分腿位)，术者站在病人两腿中间，可采用手辅助或完全腹腔镜方法完成手术，除黏膜癌采用局部切除外，通常需行胃大部切除，大网膜切除及D2相应区域的淋巴结清扫。脐孔上缘为腹腔镜的观察孔，主操作孔位于左锁骨中线靠近肋缘下，辅助操作孔在右上腹，如采用手助器，则放置于右中腹，手助器要离开右肋弓一定距离，避免妨碍手助器的操作。通常，采用手助器方法能更好掌握清扫的范围，满足D2以下范围的清扫，同时，可节省一次性耗材如内镜切割吻合器的使用，切下的器官可通过手助器切口取出，更具有操作前景。

2结果

40例胃癌患者均顺利完成腹腔镜手术治疗，患者术后生命体征平稳，所有患者均康复出院，无死亡病例。

3讨论

用腹腔镜行胃癌根治性手术是近年来才逐渐开展起来的一种新的胃手术方式。腹腔镜手术具有局部创伤小、全身反应轻、术后恢复快、住院时间短和并发症少等优点，腹腔镜胃癌根治术用于早期胃癌治疗的临床报道较多，取得了与开腹手术相当的近远期疗效。腹腔镜早期胃癌良好的疗效促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。

内镜下将胃小弯与胃大弯分成3等份，对应点相连接后，则将全胃分成上、中、下3部分(CMA分类)。胃上部包括胃底部、贲门部及胃体上部；胃中部相当于胃角和胃体中下部；胃下部包括胃窦部及幽门，乃为胃癌的好发部位。胃上部癌占全部胃癌的10％～25％。胃下部癌占全部胃癌的40％～70％。内镜检查时应仔细观察胃的全貌。胃上部在内镜检查时需应用翻转法进行观察。在内镜进入胃腔后应尽量采用胃窦低位翻转法正面观察胃角切迹，使胃角窦侧缘的病变不致遗漏[2]。内镜到达幽门前区后。由于幽门的收缩、变形，常影响对病变的观察，有时假幽门的形成常将其远侧病变误认为十二指肠球部的病变，而幽门近旁小的癌灶有时易被附近收缩变形的黏膜遮挡，故对此处的病变仔细观察，不致遗漏。

早期胃癌是腹腔镜手术的较好适应证，对前壁小而表浅的，无黏膜下浸润者，可行胃的楔形切除，但必须要有术中胃镜的准确定位、其他早期胃癌可行D1手术。由于早期胃癌淋巴结转移多限于第1站，第2、3站受累者少见，跳跃式转移发生几率更小。因此，腹腔镜早期胃癌根治术按淋巴结清扫范围分为D1、D1＋α、D1＋β及D2根治术。原则上前3种清扫范围主要适应于胃淋巴瘤、胃恶性间质瘤等非上皮来源恶性肿瘤手术以及早期胃癌病灶局限于黏膜内者或胃癌患者因高龄、全身合并病而不能难受长时间扩大手术者[3]。对于侵犯黏膜下层的早期胃癌、早期胃癌直径大于2.0cm或有第一站淋巴结转移者应施行D2淋巴结清扫术。对于进展期胃癌原则上应施行D2淋巴结清扫术。对肿瘤及周围正常组织切除和相应引流区域淋巴结的清扫是肿瘤外科根治手术的基本原则。进展期较早的胃癌可行根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除或全胃切除。腹腔镜具有放大效应，超声刀具有良好的止血效果和对周围组织损伤轻的优势，能够做到完全裸化血管，保证从根部结扎、切断胃的血管和彻底的淋巴结清扫。同时腹腔镜抓钳只对少许组织进行提抓暴露，基本上不会挤压肿瘤组织。取出标本时用两头开口的塑料袋包裹，避免了小切口癌种植。这些措施能够保证腹腔镜下胃癌的根治性切除，避免小切口癌种植。事实证明腹腔镜胃癌手术是安全可行的，是符合肿瘤手术操作原则的。不断有研究表明，腹腔镜胃癌手术的近期及远期疗效与开腹手术相当，而腹腔镜手术的出血量更少，恢复进食更早，住院时间更短。因此，可以相信同开腹手术一样，随着术者的腹腔镜技术日益熟练和完善，腹腔镜下胃癌手术的根治性效果是完全可以得到保证的。腹腔镜手术既适合早期胃癌的局部切除及根治、也适合进展期胃癌的根治[4]。要坚持胃癌的根治第一，微创的要求第二的原则。腹腔镜胃手术重要的防止肿瘤源性播散的原则之一体现的就是防止腹壁套管穿刺孔肿瘤的种植。

相对于开腹手术，腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低，D1＋α根治术与D2根治术手术并发症发生率无明显差异，这主要与行腹腔镜胃癌D2根治术时医生已有熟练进行腹腔镜胃癌D1＋α、D1＋β根治术的经验，手术并发症随之下降。腹腔镜胃癌根治术的并发症除了与气腹有关的并发症，如皮下气肿、气栓、脐疝、血栓形成等以外，与开腹手术类似，主要有切口感染、吻合口出血、腹腔内出血、吻合口漏、十二指肠残端漏及Trocar癌种植等[5]。腹腔镜胃癌根治术手术并发症的发生率主要与手术者腹腔镜操作技术及腹腔镜器械使用的熟练程度有关。要成功完成腹腔镜胃癌根治术，降低手术并发症的发生率，要有熟练开腹胃癌根治术经验基础以及熟练的腹腔镜操作技术，能熟练使用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻合器，从而减少腹腔内出血、吻合口出血、吻合口漏和十二指肠残端漏的发生率。

参考文献

[1]邹声泉.实用腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2002，441-444.

[2]余佩武,罗华星.腹腔镜在胃癌诊治中的应用状况和进展.中国普外基础与临床杂志,2006,1：21-24.

[3]车向明,曹红,张小龙.早期胃癌的诊断及治疗进展.医师进修杂志,2004,27（1）：27.

[4]郑成竹.腹腔镜胃手术.中华胃肠外科杂志，2002，57(2)：90-91.

[5]柯重伟，郑成竹，仇明，等.腹腔镜胃手术的临床应用.中华外科杂志，2000，38：680-682.