Mirizzi综合征影像学诊断

Mirizzi综合征影像学诊断

李树军

李树军（江苏省沭阳县扎下医院普外科江苏沭阳223600）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0060-02

【摘要】目的探讨各种影像学检查诊断Mirizzi综合征的准确性。方法对14例经手术证实的Mirizzi综合征术前影像学检查结果进行回顾性分析。结果B超诊断为胆囊结石11例，诊断为胆总管结石2例，诊断为Mirizzi综合征1例;6例ERCP确诊3例;5例CT检查中2例正常,诊断为胆囊结石及胆总管结石各1例,1例诊断为Mirizzi综合征；7例MRCP检查3例诊为Mirizzi综合征，诊断为胆囊管结石和胆总管结石各2例。B超、ERCP、CT、MRCP诊断Mirizzi综合征的敏感性分别为7.1%(1/14)、50%(3/6)、20%(1/5)、42.9%(3/7)。结论Mirizzi综合征临床表现无特异性，正确的术前诊断需要联合多种影像学检查及提高对本病的认识。

【关键词】胆囊结石Mirizzi综合征影像学诊断

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheaccuracyofvarousimagetodiagnoseMirizzisyndrome.MethodsPreoperativeimageexaminationsof14patientswithMirizzisyndromeprovedbyoperationwereanalyzedretrospectively.Results11patientswerediagnosedascholecystolithiasis,2patientsascholedocholithiasisand1patientasMirizzisyndromebyultrasonography(US);twooutoffivepatientsdetectedbycomputertomography(CT)werediagnosedasnormalandoneascommonductstone,anotherascholecystolithiasis,onlyonecasewasdiagnosedasMirizzisyndrome.Sixcasesweresubmittedtoendoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP)thatrevealedMirizzisyindromeinthree;SevencasesweresubmittedtoMagneticResonanceCholangiopancreatography(MRCP)thatrevealedMirizzisyindromeinthreeandcalculusofcysticduct,choledocholithiasisintworespectively;ThesensitivityofUS,ERCP,CT,MRCPtodiagnoseMirizzisyndromewas7.1%(1/14)、50%(3/6)、20%(1/5)、42.9%(3/7).ConclusionsClinicalmanifestationofMirizzisyndromehasnospecificity,definitepreoperativediagnosisneedcombinationwithvariousimageexaminationsandtoimproverecognitionofthecondition.

【Keywords】cholecystolithiasisMirizzisyndromeimagediagnosis

因持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和胆囊颈部的结石引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸称为Mirizzi综合征。其发病率约占胆囊结石的0.07～2.7%[1]。Mirizzi综合征是一种少见病,术前诊断比较困难,不充分认识此病易导致术中胆管损伤[2]。本文总结了我院收治的14例Mirizzi综合征的影像学表现。

1一般资料

收集2000-01月～2010-04月期间我院收治并经过手术证实的Mirizzi综合征14例,其中女9例,男5例,年龄35～76岁,平均58.3岁。入院时临床症状:右上腹痛12例,其中典型的胆绞痛10例,黄疸8例,发热寒战6例,恶心呕吐、食欲不振5例。病史3天到35年不等，平均病程7.8年。

2术前检查

2.1T-Bil:14.8～98.6μmol/L;D-Bil:9.3～66.1μmol/L;ALT升高8例;AST升高6例;ALP升高4例。

2.2影像学检查:14例全部做过B超检查，6例做过ERCP,5例做过CT,7例做过MRCP。

3结果

B超诊断为胆囊结石11例,胆总管结石2例,Mirizzi综合征1例;ERCP确诊3例;5例CT检查中2例正常,诊断为胆囊结石及胆总管结石各1例,1例诊断为Mirizzi综合征;7例MRCP检查3例诊为Mirizzi综合征，诊断为胆囊管结石和肝总管结石各2例。B超、ERCP、CT、MRCP诊断Mirizzi综合征的敏感性分别为7.1%(1/14)、50%(3/6)、20%(1/5)、42.9%(3/7)。14例均行手术治疗并确诊,术中见胆囊颈或胆囊管结石嵌顿11例。Csendes分型及病理变化、手术方式见表1。术后病理检查均为慢性胆囊炎，瘘口组织慢性炎症改变。

表114例Mirizzi综合征分型、病理变化及治疗

4讨论

Mirizzi综合征是1948年Mirizzi等根据术中胆道造影结果显示功能性肝管综合征的表现,并将其病命名为Mirizzi综合征,即胆囊管或颈部结石嵌顿及炎症引起肝总管狭窄和梗阻。胆囊颈或胆囊管结石嵌顿是Mirizzi的病理学基础。引起肝总管狭窄和梗阻的原因是慢性胆囊炎中胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起狭窄梗阻(CsendesI型)；另一个原因是嵌顿胆石压迫胆囊壁过久形成溃疡，进一步坏死形成胆囊胆总管瘘，位于胆囊颈或胆囊管的结石通过瘘道进入肝总管引起梗阻性黄疸(CsendesII、III、IV型)[1]。

本组资料显示Mirizzi综合征有以下临床特点:(1)多见于中老年患者且病史较长。本组平均年龄58.3岁,平均病程7.8年;(2)急性发作时病人常出现寒战、高热、右上腹痛、黄疸等主要症状，黄疸多为轻度的、一过性的，主要原因为胆囊颈部结石嵌顿及胆囊管周围炎症水肿致肝总管不完全性梗阻，或因反复发作的胆管炎致胆汁引流不畅，当位于胆囊管的结石经胆囊胆管瘘口完全或不完全进入肝总管后也可引起肝总管梗阻致黄疸。其临床表现与原发性胆管结石、胆道蛔虫和胆管狭窄等疾病所引起的胆管炎相比较并无特异之处。

Mirizzi综合征术前诊断较为困难，各种影像学检查是术前诊断的主要手段，但仍不能满足临床需要。本组资料表明，B超、ERCP、CT、MRCP诊断Mirizzi综合征的敏感性分别为7.1%(1/14)、50%(3/6)、20%(1/5)、42.9%(3/7)。B超声像图具有如下特征：（1）肝内扩张的小胆管与伴行的门静脉在肝内形成“双管征”；（2）扩张的胆总管与伴行的门静脉在肝门部形成“双管征”；（3）肝门区门静脉与扩张的肝总管、胆囊管并行形成“三管并行征”。

当CT显示有肝内胆管轻中度扩张,胰水平胆管正常,胆管胰上段水平梗阻,若没有肝门肿块,梗阻点附近又有结石则应考虑为Mirizzi综合征。CT可观察胆管周围结构的情况,同时可明确扩张的胆管和结石。根据病程及有无瘘管形成,CT显示的胆囊可增大、缩小、正常,有时也可以显示不清,但胆囊壁常增厚,胆囊颈附近常可发现不规则的腔及结石。Mirizzi综合征在CT上的表现不典型,扩张的胆囊管常与直径正常的肝总管相混淆,从而妨碍了Mirizzi综合征的诊断[3]。本组5例行CT检查仅确诊1例，也证明了这一观点。

ERCP是诊断Mirizzi综合征的金标准[4]，Mirizzi综合征在ERCP上的典型表现为胆管于胆囊管或胆囊直接对应之处可见较宽的弧形充盈缺损,边缘光滑,经常在侧壁,有时因胆囊管与肝总管之间的关系偶尔也在中间,其上胆管扩张,扩张胆管于结石以下突然变成正常的胆管,胆管多表现为部分梗阻,少数表现为完全梗阻。Mcsherry等依据ERCP表现将Mirizzi综合征分2型:Ⅰ型为结石嵌顿在胆囊管或胆囊颈外压迫肝总管而引起黄疸;Ⅱ型为结石部分或全部破溃入肝总管形成胆囊胆管瘘。Ⅰ型造成肝总管其以上扩张,胆总管不扩张,Colot三角区结构清楚,胆囊管及胆、肝总管壁无明显增厚,管壁边缘清楚、锐利,仅表现为肝总管外压性改变。Ⅱ型Colot三角区结构不清楚,胆囊管及胆、肝总管壁不规则增厚,边缘模糊,甚至粘连融合,主要为长期刺激、炎症反应、粘连、管壁增厚,而使Colot三角区结构不清。本组经ERCP确诊的3例中有2例显示了胆囊胆管瘘的存在,另1例术中诊断为CsendesIII型,但术前ERCP检查并未显示瘘管,其原因可能是结石完全阻塞了瘘口或胆管内的压力小于瘘管内的压力,致造影剂无法进入瘘管,因此,ERCP在诊断Mirizzi综合征时并不能显示所有的瘘管。

MRCP对发现瘘管的存在通常较为敏感，不仅可以显示胆囊-胆管瘘，还可显示较为少见的胆囊—十二指肠瘘及胆囊-横结肠瘘[5]。Mirizzi综合征在MRCP上肝内外胆管的形态特点:正常肝内胆管一般显示1～2级分支，且分支呈逐渐移行的树枝状。Mirizzi综合征胆系结构表现肝内胆管见2～3级分支。1级分支轻度至中度扩张,2级以上分支显示少且细短。肝内2级以上分支因胆汁淤积,长期反复刺激及炎症反应,造成肝内胆管炎,使小胆管壁发生不可逆的增厚,小胆管变小,甚至闭锁,表现为肝内小胆管不充盈、闭塞、数目减少,从而使胆管树表现呈枯树枝状。枯树枝征最早应用于良性梗阻性黄疸ERCP上肝内胆管的特征性表现,MRCP显示生理状况下Mirizzi综合征的肝内胆管亦呈枯树枝征,是Mirizzi综合征影像学上的特征性改变。

由于Mirizzi综合征临床缺乏特异性,术前诊断困难,术中易造成胆管损伤,因此应该充分地了解和认识本病,并综合ERCP、CT、MRCP及B超多种影像学表现来做出准确诊断。

参考文献

[1]JohnsonLW,SehonJK,LeeWC,etal.Mirizzisyndrome:experiencefromamulti-institutionalreview[J].AmJSurg，2001;67:11—4.

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