胆囊结石的超声检查

胆囊结石的超声检查

王宇

王宇(黑龙江省齐齐哈尔医学院第五附属医院<大庆龙南医院物理诊断科>163453)

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0117-02

1临床表现

胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹部，放射至后背和右肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时。部分病人疼痛发作伴发高烧和轻度黄疸，即夏科三联征。疼痛间歇期有厌油食、腹胀、消化不良、上腹部烧灼感，呕吐等症状。查体可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。

口服胆囊造影剂X线检查可显示胆囊内结石。如病人肝功和肠道吸收功能正常，应用双剂量口服造影剂后，胆囊未显影，可确认胆囊功能丧失。十二指肠引流检查，胆囊胆汁中可有胆沙或胆固醇结晶。

2超声检查

2.1典型的胆囊结石的三大主要征象

2.1.1胆囊腔内出现形态稳定的强回声团液性胆汁与胆石之间形成很大的声阻差界面，这是产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类不同，其回声形态亦有差异。较大而孤立分布的结石，多呈新月状、半圆形强回声块，有的称之为“贝壳征”。

较小的多发结石堆积于胆囊后壁时，则形成一片强回声带，难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团，边界清楚、明亮稳定，并能在两个垂直方向的断层中得到证实。

2.1.2伴有声影结石强回声后方的一条无回声暗带即是声影。这是声束在通过结石的途径中，反射、衰减和折射使能量丧失的结果。结石的声影边缘锐利，内部无多重反射的回声，称之为“干净”的“声影”，可与胃肠气体形成的声影鉴别。有时结石强回声不明显，而声影显著。声影的出现对于结石、特别对小结石的诊断更有价值。

2.1.3改变体位时，结石回声团依重力方向移动多数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速移动，对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。

同时具备以上三个特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。

2.2胆囊结石的声像图分型

Ⅰ型(典型结石)：胆囊的形态显示完整，具有上述胆囊结石的三大主征：即有明显的强回声团或斑；清晰的声影；强回声团随改变体位移动。

Ⅱ型(填满型)：胆囊内充满结石，位于胆囊腔的正常胆囊液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带，其后有较宽的声影带，致使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满小结石而缺少胆汁的特征性图像，当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后方伴有声影，简称为“囊壁、结石、声影三合征(WES)”。胆囊含有少量胆汁时，结石前方也可显示为弱回声带或无回声暗带而构成“WES”征。此多为慢性胆囊炎，其间填满结石，有囊壁增厚而无囊腔萎缩，此图像需与肠道肿瘤的“假肾征”相鉴别。“WES”征反映胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变，有较高的诊断价值。

Ⅲa型(小结石型)：胆囊外形显示较完整，胆石颗粒细小，沉积层薄，且声影不明显。

Ⅲb型(泥沙型)：胆囊外形显示一般较完整，泥沙样结石，颗粒粗大、沉积较厚的泥沙样和小碎结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征，不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙、回声较强、但声影不明显的结石，应变动体位，仔细观察有无沉积颗粒的移动。坐位或立位时，结石积聚于胆囊底部，较易显露。

此外，还有胆囊颈部结石和胆囊壁内结石。

(1)胆囊颈部结石：有胆汁衬托时，颈部结石表现颇为典型，不难发现和诊断。此时，在横断面上可出现“靶环征”。然而当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右前斜位有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外，利用右前斜位或俯卧位，使隐匿于胆囊颈部或哈氏囊内的较小结石移动至胆囊体部前壁，可提高检出率。

(2)胆囊壁内结石：胆囊壁往往增厚，内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾”征，改变体位时不移动。

3鉴别诊断

在胆囊结石诊断中要注意识别假阳性和假阴性。假阴性主要发生于小结石、填满型结石、胆囊颈部结石、高位胆囊和过度肥胖胆囊显像不清者。假阳性常见于下列情况。

3.1漂浮至胆囊前方的肠道内气体强回声团，后方也伴有声影。但该强回声团活跃，不稳定，改变病人体位或深呼吸时，不随胆囊移动，或与胆囊分离。此外，胃肠道内气体后方声影为“混浊声影”与胆石后方的“清晰声影”迥然不同。

3.2胆囊内非结石性高回声病变，如软组织肿瘤、凝血块、胆泥、陈旧性胆汁、粘稠的脓团等等，这些均无声影，或无移动性，或移动较结石缓慢，一般不难鉴别。

3.3胆囊内回声伪像，胆囊是位置浅表的囊性无回声结构、电子噪声、多次反射的回声，声束旁瓣和部分容积效应等均可在其内显示而形成多种伪像，诊断时须改变体位，用适当的扫查技术，排除这类伪像。

3.4弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣可有与胆石类似的回声图像，仔细观察完整的胆囊各部图像，可资鉴别。

4讨论

目前超声仪能显示在胆汁充盈状态下小至1mm的结石，当直径大于2mm时，则可出现典型的结石超声征象，即强回声和声影。国内外资料证明，超声诊断胆囊结石已经达到较高水平，一般诊断准确率达95％左右。尤其对X线造影胆囊不显影的病例，超声检查对临床确诊有很大帮助。

参考文献

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