浅谈早产的治疗

浅谈早产的治疗

孙春艳

孙春艳（漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0160-02

【关键词】早产治疗

早产(pretermlabor/delivery)是指妊娠满28周至不足37周间终止者，此时娩出的新生儿为早产儿。早产的发生率在5%～15%，是造成新生儿死亡的主要原因之一，约15%早产儿于新生儿期死亡。

(一)治疗原则

孕妇不存在需终止妊娠的并发症或合并症，胎儿存活，无宫内窘迫，胎膜未破，估计胎儿出生后生存能力低者，应尽量延长孕周；若早产不可避免时，应尽力提高早产儿的存活率。

(二)治疗方案

1.一般治疗宫颈功能不全和胎膜已破者应卧床休息，安胎期间要保持大便通畅。胎膜已破者每天外阴抹洗两次，减少上行性感染。观察子宫收缩强度及频率，阴道分泌物情况和宫颈口扩张程度，监测胎心率变化，心理护理，解除患者的焦虑情绪。

2.抑制宫缩抑制宫缩治疗原则为单药治疗，剂量以能够抑制宫缩或使宫缩减少为佳，如单药无法奏效，可联合使用两类不同作用机制的药物，吲哚美辛与硫酸镁或利托君联合应用也许是最有效的，目前认为钙离子通道阻滞剂不宜与其他药物合用，但随着钙离子通道阻滞剂越来越广泛的应用，上述观点可能会发生变化。

(1)β受体激动剂此药物的作用机制在于激活β2受体→细胞内cAMP浓度增加→细胞内外Na+/K+交换增加→细胞外Na+梯度增加→Na+/Ca2+交换增加→Ca2+外流，细胞内Ca2+减少→抑制宫缩。常见副作用有：心动过速，气短，高血糖，低血钾，肺水肿，震颤等。以下情况不宜使用：缺血性心脏病史、心率过快后可加重病情的心脏疾患、甲亢、高血压。应用此类药物后可升高血糖，故糖尿病患者在使用时应监测血糖，胰岛素用量应相应提高或持续静脉给药以避免高血糖的发生。

利托君(Ritodrine)适应证：预防妊娠20周以后的早产。口服及静脉用药均可。口服用法，在第一个24小时内每2小时服用10mg，以后每4～6小时口服10～20mg。一般在症状显著时先用静脉给药，以5%葡萄糖液为溶剂，糖尿病孕妇可用生理盐水稀释，初始输入速度为0.05mg/min，每15分钟增加0.05mg/min，最大剂量为0.3mg/min，停止用药时间通常为抑制宫缩后的12～24小时。停止静脉用药前30分钟开始用口服制剂，10～20mg，以后每4～6小时口服10～20mg根据宫缩情况逐步减量。如果用药期间出现副作用应减慢输液速度，如患者心率超过130次/分钟，也应减低药量，如胸痛加剧，则停止输入，行心电监护。

(2)硫酸镁镁离子直接作用于子宫肌细胞，降低细胞内Ca2+浓度，减低子宫肌细胞兴奋性、兴奋-收缩偶联从而抑制收缩。用法：首量用25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖液20m1，缓慢静脉注射，时间不少于5分钟，然后用25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液l000ml，以每小时1.5～2g的速度静脉滴注，保持血镁浓度2.5～3mmol/L，宫缩抑制后继续维持4～6小时。但心脏传导阻滞、重症肌无力、心肌疾患者忌用。由于镁主要由肾脏排出，故肾功能不全的患者慎用，使用时注意尿量。硫酸镁可引发呼吸抑制，故应用时要监测患者呼吸状况，同时避免与其他抑制呼吸的药物同时使用(如麻醉药及镇静药)。对于尿量<25ml/h，呼吸<16次/min者，不宜使用。常见副反应包括治疗初始时的潮热、心悸、头痛、呕吐，有时发生复视及聚焦困难。若不慎过量，将导致全身自主肌肉及呼吸系统严重抑制，应停用硫酸镁，立即以10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注解毒，予以支持呼吸至患者恢复自主呼吸。预防过量应监测膝反射，在镁离子浓度达4mmol/L时膝反射消失，超过5.0～7.5rnmol/L时将出现呼吸抑制。

(3)前列腺素合成酶抑制剂由于前列腺素在分娩发动中起重要作用，因此前列腺素合成酶抑制剂可以用于抑制宫缩。但过敏、药物相关性哮喘、肝肾功能不全、凝血功能障碍者禁用，消化道溃疡是相对禁忌证。常用药物为消炎痛(吲哚美辛)，副反应为羊水减少，但停药后1～2天可缓解，另外，长时间、大剂量，或在孕34周、胎儿大于2000g后使用消炎痛，可导致胎儿动脉导管狭窄和原发性肺动脉高压，因此，目前仅在孕32周前，在不宜使用其他宫缩抑制剂的情况下方可考虑短期使用消炎痛，用药期间予以胎儿电子监护及B超监测羊水量。用法：消炎痛无论口服或直肠给药吸收都很好。口服初始予以50mg，每8小时一次，24小时后改为25mg，每6小时一次。直肠给药首剂100mg，继而50mg，每8小时一次。最多治疗48小时。

(4)钙离子通道阻滞剂心痛定(Nifedipine)首剂口服10mg，间隔15～20分钟重复一次，共3次，然后每6小时口服10mg，维持数日。

(5)阿托西班商品名为依保，是一种合成的肽类物质，可在受体水平对人催产素产生竞争性抑制作用。在早产时，使用推荐剂量的阿托西班可抑制子宫收缩，给予本品后子宫很快发生松弛，10分钟内子宫收缩显著降低，并维持子宫安静状态(≤4次宫缩/h，达12小时)。

1)适应证阿托西班适用于有下列情况的妊娠妇女，以推迟即将来临的早产：①每次至少30秒的规律子宫收缩，每30分钟内≥4次；②宫颈扩张1～3cm(初产妇0～3cm)和子宫软化度/变薄≤50%；③年龄≥18岁；④妊娠24～33足周；⑤胎心率正常。

2)禁忌证有下列情况者不能使用阿托西班：①孕龄小于24周或大于33足周；②>30周的胎膜早破；③胎儿宫内生长迟缓和胎心异常；④产前子宫出血需要立即分娩；⑤子痫和严重的先兆子痫需要立即分娩；⑥胎死宫内；⑦怀疑宫内感染；⑧前置胎盘；⑨胎盘早期剥离；⑩任何继续妊娠对母亲或胎儿有害的情况；⑥已知对活性物质或任何其他赋型剂过敏。

3)不良反应母体的不良反应一般都较轻，临床试验中有48%患者出现不良反应。最常见的是恶心，其他常见的有头痛、头晕、呕吐、潮热、心动过速、低血压、注射部位反应、高血糖。对新生儿，临床试验未显示有任何特殊的不良反应；临床前研究没有显示对胎儿有毒性作用。

4)用法用量静脉给予阿托西班有三个连续步骤：用7.5mg/ml的醋酸阿托西班注射液(0.9ml/瓶)首次单剂量推注6.75mg，随即输注连续3小时的高剂量已稀释的醋酸阿托西班注射液(5ml/瓶，300μg/min)，随后再低剂量给予已稀释的醋酸阿托西班注射液(5ml/瓶，100μg/min)持续45小时。治疗时间不应超过48小时。

3.促胎肺成熟1994年美国国家健康组织建议对孕周<34周的早产患者应用皮质激素，促进肺表面活性物质的生成，并促进肺泡Ⅱ型细胞的表面活性物质释放，从而改善胎儿肺成熟度，但对孕龄>34周的胎儿目前尚未证实其有作用。在分娩前24～48小时应用效果较好。常用药物为地塞米松6mg，每12小时肌肉注射一次，共用4次，或用倍他米松12mg，24小时肌肉注射一次，共用2次。主张单疗程使用。

4.抗生素的使用多数学者认为对原因不明的早产患者使用抗生素治疗可提高宫缩抑制治疗的疗效。如果选择抗生素预防性治疗，应在宫颈分泌物培养后开始，例如氨苄青霉素2g静脉注射，每6～12小时一次，若有青霉素过敏则用红霉素、克林霉素治疗。

5.新生儿脑室内出血的预防孕龄低于32周的新生儿很有可能发生脑室内出血，有学者认为分娩前应用大剂量维生素K可降低新生儿颅内出血的发生，但仍有争议。目前主张对于脑室内出血高风险的胎儿，分娩前应考虑母体应用维生素K110mg肌肉注射。研究表明，产前皮质激素的应用对预防新生儿脑室内出血有效。

6.宫颈环扎术对于宫颈功能不全的孕妇，大多数学者主张在妊娠14～16周行宫颈环扎术，近来有学者报道在妊娠16～28周行手术其成功率达91.3%，失败者主要与感染有关。

7.分娩及处理对于孕龄达34周或宫口开张达4cm者不予安胎治疗，若有感染或胎儿窘迫征象，或孕妇合并严重内、外科疾病或产科并发症不宜继续妊娠者，应终止妊娠。无剖宫产指征者予以阴道分娩，产程中监测胎心率改变，分娩时行会阴切开以减少胎头受压而致颅内出血，儿科医生协助抢救新生儿。

参考文献

[1]朱洁，谢幸，丰有吉，等.妇产科第六版人民卫生出版，2005，6，（第6版）.

[2]乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.