翼状胬肉术后巩膜溶解9例临床分析

翼状胬肉术后巩膜溶解9例临床分析

石永杰

(山东省黄岛区第三人民医院山东青岛266409)

【摘要】目的：探讨翼状胬肉术后巩膜溶解的原因、处理及预防。方法：对翼状胬肉切除术后出现巩膜溶解的9例（9眼）患者进行回顾性分析，并进行血清学检查，通过局部停用糖皮质激素类药物，给予左氧氟沙星、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液点眼治疗，3例巩膜溶解严重者2例行带蒂球结膜移植，另一例分别行带蒂球结膜移植联合羊膜移植及异体板层角巩膜移植。结果：9例患者中5例行翼状胬肉单纯切除术，4例行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，1例患者血沉及C反应蛋白升高，1例患者类风湿因子升高，1例患者血糖升高，大部分患者经治疗后病情得到控制，巩膜溶解治愈。结论：任何翼状胬肉切除手术方式均可导致巩膜溶解的严重并发症。

【关键词】翼状胬肉；手术；并发症；巩膜溶解

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）02-0159-02

翼状胬肉是眼科常见的慢性眼表疾病，主要与眼表功能异常有关，不仅影响美观和视力，而且会引起眼部刺激症状，目前主要治疗手段为手术切除。单纯翼状胬肉切除术后复发率高达25%～40%[1]。许多报道术中局部应用抗代谢药物出现巩膜溶解的并发症，而术中未应用抗代谢药物出现巩膜溶解的报道相对较为少见。本文对2009年1月至2014年1月在我院行翼状胬肉切除术后出现巩膜溶解并发症的9例（9眼）患者进行分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1患者资料

翼状胬肉术后巩膜溶解患者9例（9眼），男性5例（5眼），女性4例（4眼），年龄50～74岁，平均（60.2岁），其中1例患者有糖尿病史，1例患者有类风湿性关节炎病史，其余7例患者无病史，9例患者之前均无其他眼部疾病史及眼部手术史。9例患者术中术后均未使用抗代谢药物。

1.2原手术方式及用药

4例患者（4眼）在显微镜下行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，术后检查结膜移植片比较平整，缝线无松动，角膜上皮开始修复。5例患者（5眼）行翼状胬肉单纯切除术。术后常规使用妥布霉素地塞米松、双氯芬酸钠和玻璃酸钠滴眼液点眼，4次/d，术后7天拆线。

1.3病程进展

4例翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术患者在手术后7～10天开始出现部分巩膜缺血发白，随后结膜移植片溶解，10～14天暴露区巩膜溶解、变薄，局部形成凹陷。5例翼状胬肉单纯切除术患者术后5～7天开始出现暴露区部分巩膜苍白、无血管，形成凹陷，巩膜明显变薄，可透见色素膜。

1.4治疗措施

9例患者在发现巩膜溶解后，收住院治疗。入院后给予常规相应检查及细菌培养。及时停用妥布霉素地塞米松和双氯芬酸钠滴眼液，并改用左氧氟沙星和重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液点眼，加服维生素C、维生素B2等药物治疗。3例手术后患者巩膜溶解较严重，接近穿孔，给予行带蒂球结膜移植及羊膜移植和板层角巩膜移植等。

2.结果

6例患者无明显症状，巩膜溶解区较局限，检查角膜无浸润。3例巩膜溶解比较严重的患者出现刺激症状，发现角膜缘有浸润现象。巩膜坏死组织涂片以及细菌培养未发现白细胞以及真菌菌丝，做细菌培养呈阴性，1例糖尿病患者血糖轻微升高，1例类风湿性关节炎患者血沉和类风湿因子以及C反应蛋白呈阳性。7例药物治疗患者约1周后见巩膜表层血管长入，2～3周巩膜缺损区纤维逐渐修复，周围球结膜逐渐沿暴露区巩膜爬行。2例带蒂球结膜移植患者病情得到控制，1月巩膜修复。以上9例患者治愈，随访3个月～半年，未再次出现病变区巩膜溶解。

3.讨论

翼状胬肉的形成是由于组织中大量细胞生长因子高表达，直接刺激胬肉组织中多种细胞增生[2]。手术是治疗翼状胬肉的唯一方法。手术的方式有多种，像羊膜移植、结膜移植以及角膜缘干细胞移植，还有抗代谢药物的术中应用等，虽然很好地控制了复发率，但还是出现了巩膜溶解的并发症。此并发症是巩膜细胞及细胞外基质溶解破坏的过程，是翼状胬肉切除术术后早期出现，虽少见但较严重的一个并发症。有文献报道术中应用丝裂霉素C，而术后出现巩膜裸露区溶解坏死[3]。本研究中，9例患者术中术后均未使用抗代谢药物，同样发生了巩膜溶解现象。分析原因：①患者自身免疫反应或超敏反应。本文中1例患者发生巩膜溶解后行带蒂球结膜移植联合羊膜移植，术后并未避免溶解，又行角巩膜板层移植，却再次发生溶解，拟考虑手术创伤或者缝线等刺激因素改变了宿主的抗原，激活了自身免疫反应，从而导致细胞损伤引起难以控制的巩膜溶解。巩膜是一结缔组织，风湿病可以伴随巩膜炎，95%坏死性前巩膜炎有相关全身性疾病[4]。本研究中1例患者既往有类风湿性关节炎病史，免疫指标阳性，自身免疫性疾病更容易出现局部免疫应答，从而导致巩膜溶解。②术中过分灼烧巩膜面。巩膜本身血管很少，仅分布于表层，巩膜基质层基本上不含血管[2]。所以，手术中巩膜过度灼烧或电凝止血，使手术区巩膜缺血，导致无菌性坏死。③手术中组织的损伤较大。对巩膜表面组织切除过深，其一造成巩膜胶原的破坏，为巩膜溶解坏死创造了条件，另外也损伤了巩膜表面血管，不利于组织修复。既往有研究报道，所观察巩膜溶解患者均为单纯翼状胬肉切除术后者[3]。本研究中，有2例单纯翼状胬肉切除术后患者巩膜溶解最为严重。④患者自身因素。本研究中，1例患者有糖尿病史，2例患者年龄大于70岁，易发生溃疡及伤口愈合不良，年龄较大可能为高危人群。⑤与糖皮质激素类药物的应用有关，糖皮质激素类药物本身可抑制成纤维细胞生长，影响愈合。本文中大部分患者通过停滴含激素类滴眼液，改用左氧氟沙星和重组牛碱性成纤维细胞生长因子类滴眼液后病情逐步得到控制，也印证的这一点。

综上所述，翼状胬肉术后巩膜溶解是术后早期严重并发症，属于医源性疾病，应当引起足够重视，如何预防是关键，早发现、早治疗尤为重要，巩膜局限性缺血变白就是早期观察到的先兆，需要及早更换药物，必要时可行带蒂结膜瓣移植。由于本文病例数尚少，不足以说明全部问题，需要积累资料对其发病机制及转归进一步研究。

【参考文献】

[1]梁婧，李芙蓉，黄艳明.翼状胬肉术后巩膜溶解的临床观查[J].中国眼耳鼻喉杂志，2013，13(3)：163-167.

[2]李凤鸣.中华眼科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004:1164.

[3]张碧华，杨晓英.翼状胬肉术后巩膜融解14例临床分析[J].国际眼科杂志，2010，10（10）:2026-2027.