应用脑室引流管负压吸引清除硬膜外血肿的疗效观察

应用脑室引流管负压吸引清除硬膜外血肿的疗效观察

廖文召

廖文召（广州市白云区石井人民医院外科510430）

【关键词】硬膜外血肿钻孔脑室引流管负压吸引清除血肿

【中图分类号】R651.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）07-0308-02

硬膜外血肿是颅脑损伤中的常见疾病，因硬膜外血肿占位效应产生的颅内高压，带来头痛头晕、恶心呕吐、脑功能障碍甚至形成脑疝而死亡，所以，止血减压是处理该种疾病的基本原则。硬膜外血肿的治疗多采用骨瓣或骨窗开颅术清除血肿。2007年8月至2012年9月，我们选择收治的硬膜外血肿患者中的28例，采用颅骨钻孔脑室引流管负压吸引清除血肿的方法进行治疗，取得了满意疗效。现报告如下：

一、临床资料

1、一般资料：本组男20例，女8例；年龄8-65岁，平均23.8岁。全部病例均有明确外伤史。受伤时间3小时—3天。

2、临床表现：清醒20例，嗜睡8例。所有病例生命体征稳定，均伴有头痛与恶心、呕吐，但无神经功能障碍、癫痫及脑疝。

3、头颅CT扫描：硬膜外血肿全部位于幕上。额部者10例，包括双侧额部跨上矢状窦一例及额部迟发硬膜外血肿二例；颞部、额颞部、颞顶部13例；颞枕部与枕部5例。按多田氏公式计算血肿量为20ml—55ml。中线移位0.2cm—1cm。28例均无明显脑挫裂伤，但均有不同程度侧脑室受压。

二、方法

按头颅CT扫描所示血肿量最大层面之中心作为钻孔点。对额部硬膜外血肿，为不影响容貌可由两侧发际内作切口，将头皮与骨膜推向前侧，使钻孔点随之移向切口前侧尽量接近血肿中心。手术在1%利多卡因局部浸润麻醉下进行，头皮切口长度约3cm，分离颅骨骨膜，自动牵开器牵开头皮行颅骨钻孔术，一般情况下，行颅骨钻孔后即有部分暗红色液态的硬膜外血肿流出，以脑膜剥离子配合吸引器由骨孔清除少量血肿，采用16号脑室引流管，其中一端接负压吸引器，开启负压，将脑室引流管另一端，侧孔向两侧，而不向上下方，插入或靠近硬膜外血肿，吸引积血，一边吸引，一边用生理盐水冲洗血肿区，与硬脑膜粘连较紧密的血块不强行吸除，以免出血；保留部分靠近矢状窦积血块，遇到脑膜表面有较明显的活动性出血，可以用双极电凝烧灼硬脑膜血管止血，或棉胶海绵加肾上腺素填塞脑棉片加压约5分钟可以止血，止血后取出脑棉片保留棉胶海绵。若仅有少量渗血，可不处理。血肿清除量为其总量的90-100%。术区放置硬膜外引流管，缝合切口，将引流管在缝合头皮后予以固定。术后次日复查头颅CT，引流管基本干净即拔管。

三、结果

所有病例均治愈。28例于术后次日复查头颅CT时血肿完全或大部分消失，症状亦得到缓解。引流管未超过术后第四天拔管。少量残余积血者，无明显占位可以无需给予特殊处理，约十天，复查CT示：血肿消失。其中三例，术中有明显活动性出血，用双极电凝烧灼硬脑膜血管止血，或棉胶海绵加肾上腺素填塞脑棉片加压约5分钟可以止血，止血后取出脑棉片保留棉胶海绵。所有病例均无头皮血肿或皮下积液，无感染发生。

四、讨论

硬膜外血肿是颅脑损伤中的常见疾病，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%左右[1]。硬膜外血肿来源有：①脑膜血管，是造成急性硬膜外血肿的主要原因•尤以脑膜中动、静脉最为常见。②静脉窦，上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折，即可使其受损。③颅骨板障静脉，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。因硬膜外血肿占位效应产生的颅内高压，带来头痛头晕、恶心呕吐、脑功能障碍甚至形成脑疝而死亡，所以，止血减压是处理该种疾病的基本原则。硬膜外血肿的治疗多采用骨瓣或骨窗开颅术清除血肿。一般认为幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml就具备了手术指征[1]。更有作者认为，无论GCS评分如何，硬膜外血肿量只要超过30ml就应手术[2]。由于硬脑膜是致密的纤维结缔组织，血循环不丰富，本身吸收血肿能力较差，甚至还有血肿机化的可能性，因此，硬膜外血肿应放宽手术指征[2]。通过对28例硬膜外血肿患者采用该法治疗，我们体会到：

（一）、病例的选择及手术时机：1、手术病例选择标准：病人伤后出现硬膜外血肿，经应用脱水药物等处理，其病情能稳定6小时以上而不恶化者，而且头颅CT扫描：中线移位小于1.0cm，无明显脑挫裂伤，可以有不同程度侧脑室受压。对凡是血肿量大，而且有明显意识障碍及神经功能障碍者，应毫不忧豫采取骨瓣或骨窗开颅清除血肿，迅速解除压迫与颅内高压，以利于意识与神经功能恢复。2、手术时间：根据患者的病情决定其手术时间，病情较急者或有危险者，可在患者伤后6小时后即手术，此时手术患者术区基本无明显活动性出血，但多有渗血；若患者病情较稳定，可在1周左右手术，此时血肿壁已无出血，且多有液化，较易吸除。

（二）、脑室引流管的材料结构及应用原理分析：脑室引流管其一端接口较大可以于负压吸引器接口紧密结合，其另一端，顶端封闭呈半球状，顶端下方有对应的二个侧孔，这有利于吸引口与血块保持距离，让血块随气流水流流进吸引管，避免因负压突然增大而将血块强行吸入吸引管，引起新的出血。脑室引流管为硅胶管，质地软，适宜改变方向，可以在小孔内吸出深远部血肿。

（三）、关于并发症：本组中三例患者，术中有明显活动性出血，用双极电凝烧灼硬脑膜血管止血，或棉胶海绵加肾上腺素填塞脑棉片加压约5分钟可以止血，止血后取出脑棉片保留棉胶海绵。所有病例均无头皮血肿或皮下积液，无感染发生。

（四）、与传统的骨瓣或骨窗开颅术相比该方法具有的优点：1、患者可以在局麻下进行该种手术，避免全麻可能带来的不良并发症；2、创口小，无需输血，手术时间短，恢复快。3、颅骨缺失少，紧有直径2.5cm圆孔状缺损，无需二次手术修补颅骨缺损。4、节约费用。

随着CT等影像技术的进步与发展，提高了颅内病变定性、定位的准确性，使硬膜外血肿的微创清除得以顺利开展，颅骨钻孔应用脑室引流管负压吸引清除硬膜外血肿操作简单，无需特殊器械条件，只要病例选择适当，行之安全有效。虽然适用范围稍窄，但对一部分轻症硬膜外血肿患者而言，无疑会减轻很大痛苦，不妨视其为硬膜外血肿手术治疗方法的补充，亦符合神经外科微创的观点。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M]第1版.武汉：湖北科技出版社1998.332—335

[2]涂通今.急症神经外科学[M]第1版.北京：人民军医出版社1995.63—66