32例小切口胆囊切除手术体会

32例小切口胆囊切除手术体会

陆卫东

陆卫东（江苏省常熟市古里卫生院江苏常熟215533）

【摘要】目的对应用小切口胆囊切除术手术方法进行研究。方法回顾分析我院施行小切口胆囊切除术32例患者的临床资料。结果本组32例均痊愈。术后切口轻度疼痛，5～7天出院，所有病例均无并发症出现。结论小切口胆囊切除术疗法安全、创伤小、患者恢复快，值得推广。

【关键词】小切口胆囊切除

胆囊炎、胆囊结石是一种常见病和多发病，彻底治疗仍需要外科手术切除胆囊。小切口胆囊切除术具有切口小又美观、创伤小、并发症少、痛苦轻、住院时间短、花费少等优点。我院于2006年1月2011年5月共施行小切口胆囊切除术32例，临床效果良好，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组32例，男10例，女22例；年龄18～76岁，平均年龄50.4岁，其中胆囊结石胆囊炎28例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎1例，胆囊结石伴化脓性胆囊炎2例，胆囊息肉1例。

1.2手术方法

1.2.1术前准备与麻醉

（1）术前准备同传统开腹胆囊切除术，不放置胃管、导尿管，不作备皮。

（2）麻醉采用连续硬膜外麻醉，必须达到良好的肌松和镇痛效果。

（3）体位采用仰卧位。若胆囊位置高，可将手术床头向上倾斜约15°，使腹内脏器下降，有利操作。

1.2.2手术方法

（1）切口术前B型超声定位，按病人的体型和肋弓角宽窄来确定手术切口的位置，要做到切口的中心对准胆囊三角，切口长5～7cm。对体型肥胖、肋弓角宽的病例，采用右肋缘下斜切口；对体型较瘦、肋弓角窄的病例，采用右上腹经腹直肌切口。

（2）暴露在切口肋缘置直角拉钩，切口的腹侧缘内外侧各用一块双层纱布隔开肠管和胃，置二把“S”形拉钩，牵拉上述拉钩，能充分显露胆囊和胆囊三角。若胆囊膨胀增大张力增高，可穿刺减压。

（3）解剖胆囊三角，处理胆囊管和胆囊动脉提起胆囊颈部，显露胆囊三角，靠胆囊剪开胆囊三角前方的浆膜层，若胆囊三角解剖清晰，稍加分离胆囊三角，即可显露胆囊管，游离胆囊管，辨清胆囊管与肝总管、胆总管之间关系，距胆总管0.5cm处结扎切断胆囊管；若胆囊三角解剖不甚清晰，则可先靠胆囊颈部结扎胆囊管，暂不切断胆囊管（待胆囊完全游离后再次确认胆囊管后处理）；若胆囊三角炎症、粘连、解剖不清，则不宜解剖胆囊三角，可按逆行法先游离胆囊至胆囊颈部，再处理胆囊动脉和胆囊管。继续解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，紧靠胆囊颈部分离出胆囊动脉后先结扎一道，切断胆囊动脉再次结扎。

（4）游离胆囊提起胆囊底部，距肝脏边缘1cm处切开胆囊浆肌层，从胆囊底向颈部分离胆囊，边游离边电凝止血。少数病例因反复发作炎症使胆囊与肝脏间的间隙消失，致密粘连，或胆囊萎缩，难以完整游离胆囊，可保留肝脏面侧胆囊，切除大部分胆囊，将残留胆囊壁的粘膜用刮匙搔刮后碘酒烧灼处理，不必强求完整切除胆囊，以免增加意外损伤的可能。

（5）胆囊床处理胆囊床常规缝合；若胆囊床深入肝组织或胆囊床两侧对合困难，则不需勉强缝合以免造成胆囊床肝组织撕裂出血，再次电凝胆囊床即可。

（6）腹腔引流可视情况而定，对胆囊三角、胆囊管和胆囊床处理满意者，可不置引流；对胆囊病理类型复杂，处理欠满意者，常规放置引流，引流管放置于胆囊床和网膜孔附近。引流管可于经切口下端或于切口外侧戳孔引出。本组病例大部分均未放置引流，少数病例放置引流的，术后1～2天拨除。

（7）切口缝合采用合成线分层连续缝合各层腹壁，皮肤采用合成线皮内缝合。

2结果

本组除切口脂肪液化2例，经引流、换药半月愈合外，无其它并发症，32例均痊愈。术后切口轻度疼痛，5～7天出院。

3讨论

小切口胆囊切除术优点有：1）适应症广，术前不需插胃管、尿管，不需备皮；2）切口小，手术时间短，切口无需拆线；3）术后切口痛轻微，创伤反应轻，恢复快，住院时间短；4）操作在直视下进行，安全可靠；5）不需特殊的器械和设备，费用低，便于在基层医院推广。进行小切口胆囊切除术，要注重整个手术的小损伤，不能只追求小切口而强力牵拉或在看不清解剖关系的情况下勉强手术。手术医生要有熟练掌握开腹胆囊切除术的基础，并要掌握好病例的选择。我们体会到以下情况不适用小切口胆囊切除术：1）过于肥胖；2）伴有严重的多发病，病情复杂；3）胆囊与胆管病变严重，有难以处理的解剖变异；4）有上腹部比较复杂的手术史者；5）疑有胆道恶性肿瘤者。

小切口胆囊切除术成败的关健在于解剖胆囊三角，因视野小，手术靠器械操作，术者手不能完全进腹操作，探查邻近脏器有一定限制，故手术操作应十分警惕，防止损伤邻近脏器。如遇到困难，应毫不犹豫的及时扩大切口，完成胆囊切除术。下列措施有助于减少出血和损伤的机会：1）合理的术式选择；2）熟悉胆道解剖的变异；3）妥善处理胆囊动脉；4）若有变异的胆囊动脉损伤后出血，切忌在胆囊三角盲目钳夹，应扩大切口，手法控制肝十二指肠韧带压迫肝总动脉止血，看清出血点后，正确地钳夹止血[3]。

参考文献

[1]黄俊刚,吴伟,段小刚,等.改良式小切口胆囊切除术150例分析[J].航空航天医药,2009(09):27-28.

[2]邓升建.微创小切口胆囊切除术的临床应用价值分析[J].基层医学论坛,2007(15):40-41.

[3]钱礼.腹部外科学(第二版)[M].上海:上海科学技术出版社,1984:859.