外伤清创术中病情变化的护理研究

外伤清创术中病情变化的护理研究

李晶

李晶（华中科技大学同济医学院附属襄樊中心医院手术室441021）

作者简介：李晶（1971.4-），女，本科，江西人，华中科技大学同济医学院附属襄樊中心医院护士，护师，研究方向：手术护理。

【摘要】目的：探讨外伤清创术中病情变化的原因及其危险因素和护理对策。方法：观察记录分析清创术中发生病情变化的原因。结果：清创术中疼痛、情绪紧张、轻度出血会诱发头晕、恶心、面色苍白、血压下降、窒息。结论：对生命体征平稳的外伤患者在手术中应加强病情观察，增加预见性和相应的急救护理措施，规范接诊流程，确保手术顺利进行和患者早日康复。

【关键词】清创术；原因分析；护理对策

【中图分类号】R174【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0302-01

我医院是湖北省襄樊市的一所三级甲等医院，接纳来自本地区工厂、农村及周边县级地区的患者。近年来由于农村城市化步伐的加快、城市道路建设的迅猛发展、人口增长等综合因素导致急诊外伤患者逐年增加。据统计，2007年以来来院急诊的患者以10%的速度递增，其中外科占5%。面对日益增加的患者，为了确保急救质量，规范管理清创手术室，并设立绿色急救手术通道，集中收治外伤导致的局部皮肤深层裂伤、撕脱伤、压榨伤、肌腱断裂、骨折等患者。一些患者来院时生命体征平稳，而在清创缝合的过程中往往出现程度不同的病情变化。如果术中不密切观察并采取积极有效的预防及护理措施，随时会出现休克甚至发生生命危险。现对在临床工作中发现的各种病情变化进行原因分析并提出相应的护理对策。

1临床资料

2007年11月～2008年10月1年间，共接诊清创患者2780例，其中有47例患者在清创术中发生病情变化，男31例“女16例”年龄17～83岁。表现为面色苍白、头晕、胸闷不适、恶心呕吐、血压下降、烦躁不安、神志模糊甚至昏迷等。其中1例发生呼吸停止，经气管插管、机械通气后转监护室进一步监护，分析原因系多种原因综合所致。

2原因分析

2.1疼痛刺激:清创术要求在清洗消毒后去除伤口内所有的机油、铁屑、污泥等异物的基础上再进行伤口的缝合。对一些创面较大、较深，污染严重的伤口，往往需要较长时间的清洁伤口过程，还要对组织内血管、神经、肌腱等进行探查和功能检查。而清创术中应用的是局部麻醉，止痛效果有一定的局限性。再加上消毒药液对伤口内黏膜的直接刺激，往往导致那些对局麻药疼痛阈值低的患者在清创过程中出现病情变化。观察的患者中有25例是因为此原因而出现面色苍白、胸闷不适、血压下降等现象。

2.2未及时就诊:6例患者手指外伤后，尽管创面不大，出血量不多，但从受伤到医院就诊后清创，近则需要30min，远者需要2～3h。一路颠簸长时间站立及疼痛等因素，致清创之前就出现手脚冰冷，术中出现面色苍白、血压下降。

2.3不良的视觉刺激:本组中1例酒瓶玻璃砸伤来院清创，3例手掌指机床压伤，2例刀砍伤，其皮开肉绽的不规则伤口，旁人看上去血肉模糊，惨不忍睹，患者自己看了更要忍受躯体和致残心理的双重煎熬。这些患者尽管年轻，平时身体也健康，但在清创术中还是出现短暂的血压下降现象。

2.4情绪激动:1例割腕自杀年轻男性患者，拒绝接受清创治疗。由于在强行手术的过程中消耗大量体力，加上情绪激动等因素，在清创缝合的过程中出现晕厥现象。

2.5消毒剂（碘伏、双氧水）的刺激:观察患者中有9例因为大面积擦伤于清创消毒时，主诉疼痛难忍，几分钟后出现晕厥现象。

2.6体位改变:1例车祸伤致头面部撕脱伤的患者，来清创时已建立静脉通路。血压105/80mmHg，心率92次/min，包扎伤口渗血不止，出血量大，在清创消毒时需要患者侧转身体，随即心电监护显示测血压60/40mmHg，心率122次/min，即停止清创，取平卧位，开通第二路静脉，输注（海斯）代血浆。15mi后血压逐渐回升。

2.7循环血量减少:2例下肢骨折患者术前出血量较大，血压、心率正常。清创消毒后探查血管破口的过程中，因继续出血等原因致面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、血压下降、呼吸急促等休克症状。

2.8心理精神因素:有11例全身情况好、伤口表浅患者，由于对缝合手术流露出过度的恐惧心理，术前表现焦急、忧虑、害怕所至精神压力过大。结果在术中出现程度不同的头晕、心慌、胸闷等症状。

2.7呕吐物、血液反流:1例车祸致下颌皮肤裂伤患者缝合伤口的过程中，突然血氧饱和度下降，呼吸急促。即予气管插管后吸出大量血性黏液后呼吸机辅助呼吸，CT报告为气管破裂、纵隔气肿，即送监护室进一步监护和抢救。

2.8清创诱发原有疾病:1例原有癫痫病史的患者在清创缝合术中突发意识丧失、屏气，即停止手术，按压人中并给氧等处理后几分钟神志恢复。

3护理对策

根据清创术中病情多变及病变原因的分析，提出如下相应的护理对策。

3.1病情观察:（1）重视患者主诉:清创术前、中、后均要询问患者有无不适主诉，例如有无头晕、胸闷等不适，及时了解病情的细微变化。（2）注意步态的变化：步行来院的患者，术前、术后须注意观察有无步态不稳的情况，因为低血压患者首先表现为头晕眼花、站立不稳。（3）注意口唇、面色及皮肤色泽、温度、湿度的变化：紫绀在一定程度上反映了缺氧的程度，应观察口唇、面色有无青紫现象。皮肤色泽、温度、湿度的情况反映了末梢血管的充盈与否，皮肤苍白、湿冷是休克的征象。（4）观察神志、瞳孔、心率、呼吸、血压的变化：头、胸、腹外伤，四肢动脉破裂、复合伤等清创患者应密切监测生命体征及瞳孔、神志的变化，以及时发现休克及其他病情变化的先兆。

3.2护理:（1）适宜环境：室内应保持整洁舒适，及时处理沾有血液的手术包布、敷料，清除手术台等带血痕迹，以减少对患者的不良刺激。调节室温注意给患者保暖。（2）安置合适体位：清创手术患者无论手术大小均应给予平卧位，增加舒适感的同时增加回心血量，以避免因疼痛刺激、长时间站立等综合因素导致的低血压甚至晕厥的发生预防坠床、摔伤等意外。酒醉、神志模糊、口腔出血患者应取平卧头侧位或侧卧位，以免血液、分泌物、呕吐物反流而发生窒息。术中加强巡回，吸引器时刻保证通常。（3）了解病史，有效止血、止痛：了解患者病史，以便有针对性地观察病情，预防术中可能发生的病情变化，及时准确地采取积极有效的护理措施。根据受伤部位采取有效的止血措施，如指压相应出血部位动脉、加压包扎止血、抬高患肢、应用电动止血仪等，最大限度地减少出血量，防止因出血量多，循环血量骤降而导致休克。清创术应用无痛碘伏消毒，消毒麻醉前与于告知病人理解以便取得配合，因人而异酌情调整局麻用药量，最大限度减少疼痛刺激。（4）急救准备：氧气、吸引器、简易呼吸器、气管插管等急救物品及急救药、平衡液、代血浆、备血等用物时刻呈备用状态，确保仪器性能良好，药物随时取用。熟悉用药的作用、目的及药物可能引起的不良反应，以便加强对药效的观察和护理，须注意应用平车护送患者时，密切观察低血压及头晕、恶心呕吐、晕厥等症状的发生。（5）加强心理护理：焦虑情绪和行为反应可直接影响到生理平衡[1]。因此，护士在接待急诊清创时，除了完成常规的护理操作进行紧张的术前准备外，还应该考虑到急诊患者强烈的情绪反应以及对病情和手术的直接影响，应采取积极的心理护理措施。针对急诊患者不同的心理状态做好术前宣教，关切地询问、解释和熟练、轻柔地操作，均可影响患者的心理状态。护士可简要地询问病史，严密观察病情，认真、迅速、沉着、熟练地进行术前的各项准备，从言谈举止上给患者以适当的安慰和必要的心理指导，嘱咐患者勿直视受伤部位，减轻他们紧张、恐惧和焦虑心理[2]。采取转移疏导疗法，通过交谈和耐心倾听，让患者把引起焦虑的原因表达出来，减轻心理压力，达到精神上的解脱；有针对性地向患者介绍与手术有关的知识，说明手术的必要性和安全性，减轻患者的焦虑反应，稳定术前情绪，使其积极主动接受治疗。

参考文献

[1]洪琳.舒适护理运用于手术室护理的探讨［J］.中华护理杂志，2002，37(8)：583

［2］博爱凤,黄日妹.护理干预减轻手外科病人术后疼痛效果观察［J］.护理学杂志，2002，17(8)：603-604