艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎60例临床分析

艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎60例临床分析

戴虹

戴虹

（昆明医科大学第一附属医院感染病科云南昆明650032）

【摘要】目的观察分析艾滋病(AIDS)合并卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)的临床特点、胸部影像学特点，以提高临床医师对PCP的认识和诊治水平。方法回顾分析我科2008年1月-2013年12月诊治的60例AIDS合并PCP患者的临床特点及胸部影像学特点。结果AIDS合并PCP临床特点为发热、咳嗽、呼吸困难，肺部常无阳性体征，部分患者肺部可闻及湿罗音。典型的胸部影像学特征为双肺磨玻璃影。60例患者中仅4例找到肺孢子菌包囊，确诊为PCP，其余患者均为临床诊断。主要治疗药物为复方磺胺甲恶唑(SMZco)(100％)及肾上腺糖皮质激素(43.3％)。结论临床凡遇发热、咳嗽、呼吸困难者，特别是胸部影像学表现为双肺磨玻璃影时，应高度警惕AIDS合并PCP可能，尽早给予SMZco诊断性治疗，减少误诊率及病死率。

【关键词】艾滋病卡氏肺孢子菌肺炎临床特点胸部影像学特点

【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0037-02

艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎是由艾滋病患者感染肺孢子菌引起的，是艾滋病的指征性疾病之一。发病率高达85%，且是60%艾滋病患者确诊时的指征性疾病[1]。当前我国已处于HIV感染的快速增长期，在控制HIV感染的同时必须关注肺孢子菌肺炎。PCP多发生于CD4+T淋巴细胞计数低于200个/mm3的艾滋病病人[2]，其诊断主要依靠综合临床表现及胸部影像学等资料。下面就我科收治的AIDS合并PCP患者进行回顾性分析，以探讨其临床特点及影像学特点提高认知水平。

1.临床资料

1.1一般资料

收集2008年1月-2013年12月诊治的60例AIDS合并PCP病例，其中男性40例，女性20例，年龄24～76岁。平均年龄42.6±13.2岁。已婚34例，离异12例。丧偶7例。

1.2方法：

对60例患者进行回顾性分析，收集临床资料，包括病史、体征、影像学检查、实验室检查、病原学检查等资料，总结PCP患者的临床特点、胸部影像学特点。

1.3诊断标准

AIDS和PCP的诊断标准参照2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的艾滋病诊疗指南中的诊断标准[3]，所有患者HIV抗体初筛及确诊试验均阳性(确诊试验送云南省疾控中心及我院检验科检测)。PCP诊断标准为：(1)起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫；(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润。有时呈毛玻璃状阴影；(4)血气分析提示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60mmHg以下；(5)血乳酸脱氢酶常升高；(6)确诊依靠病原学检查如痰液、支气管肺泡灌洗或肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体。

1.4统计学处理

应用SPSS11.5软件进行数据分析，计量资料数据用百分比表示。

2.结果

2.1病史

有冶游史36例(60.0％)，静脉吸毒史13例(21．7％)，输血史4例(6．7％)。

2.2症状与体征

60例AIDS合并PCP病例中，发热60例（100.0%）、呼吸困难60例（100.0%）、咳嗽52例（86.7%）、体重减轻48例（80.0%）是最常见的症状，其他如口腔粘膜白斑30例（50.0%）、咳痰20例（33.3%）、皮疹20例（33.3%）、肺部湿啰音16例（26.7%）、腹泻16例（26.7%）、淋巴结肿大12例（20.0%）。

2.3胸部影像学表现

双肺弥漫性磨玻璃影是PCP的主要影像学表现。弥漫性大致对称性磨玻璃样密度增高影48例（80.0%），局部树枝样挂霜样改变影4例（6.7%），局部浓雾状改变影15例（25.0%），局部斑片状密度增高影6例（10.0%）。

2.4实验室检查

60例患者HIV抗体初筛及确诊试验均阳性，外周血中CD4+T淋巴细胞计数均<200个/mm3，其中100～200个/mm340例(66.7％)，<200个/mm320例(33.3％)，所有患者CD4+/CD8+均降低。血气分析示低氧血症或I型呼吸衰竭，其中PaO2：60-80mmHg32例(53.3％)，PaO2<60mmHg28例(46.7％)。

2.5病原学检查

60例患者中4例(6.7％)行支气管肺泡灌洗(BALF)，灌洗液作银染找到孢子菌包囊，确诊为PCP。

2.6治疗及转归

60例患者均给予口服SMZco治疗，剂量为100-120mg/(kg?d)，分2-4次口服，10例(16.7％)因呼吸困难较重给予甲基强的松龙80mg.q12h，3d后减量80mg.qd，连用3d后改为泼尼松口服治疗,16例(26.7％)直接给予泼尼松口服治疗，2例(3.3％)因严重呼吸衰竭给予无创机械通气治疗，其他治疗包括吸氧、卧床休息，营养支持、止咳、维持水电解质平衡及治疗其他机会性感染。明显好转的56例（93.3%）患者接受进一步高效抗逆转录病毒治疗。4例(6.7％)因经济困难自动出院。

3.讨论

肺孢子菌为真核单细胞生物，兼具原虫及酵母菌的特征，可引起间质性浆细胞性肺炎。人孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞，在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和T细胞免疫反应可将其成功清除，而在免疫功能严重受损的宿主中则可不断增殖，使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质，致肺间质增厚、氧交换障碍，最终引起肺间质纤维化[1]。目前PCP已经成为艾滋病的最常见的机会性感染之一和最主要的致死原因。文献报道．当CD4+T淋巴细胞<200个/mm3或淋巴细胞<15%-20%时易并发肺孢子菌肺炎[4]。本文60例外周血CD4+T淋巴细胞均<200个/mm3，与文献报道相符。PCP一般亚急性起病，发病时的主要临床症状为发热、咳嗽、进行性呼吸困难，成为PCP的“三联征”。病程常持续数月，体格检查肺部常无阳性体征或有少许湿啰音，有时症状与体征分离。本组60例患者均有程度不等的发热（100%）、咳嗽（86.7%）、呼吸困难（100%）；体重减轻（80%）考虑与发热机体消耗以及营养状况差有关。口腔粘膜白斑（50%）、腹泻（26.7%）、皮疹（33.3%）考虑与AIDS患者免疫功能低下，易合并口腔真菌感染、胃肠道及皮肤等机会性感染有关。PCP患者肺部常无阳性体征。部分患者（26.7%）肺部可闻及湿啰音，本组73.3％患者肺部无阳性体征。考虑与肺同质纤维化有关。60例患者入院前均未作过HIV抗体检查，入院后因发热及双肺弥漫性肺浸润常规行HIV抗体筛查，初筛及确诊试验均阳性。结合目前AIDS发病率明显上升，建议凡临床上遇到发热患者均应常规行HIV抗体筛查，以便早期诊治，减少漏诊率及病死率。肺内磨玻璃影是PCP患者最具特征性的影像学表现，本组60例患者均出现双肺弥漫性磨玻璃影(100.0％)。外周血中CD4+T淋巴细胞计数是HIV感染者合并PCP最好的预测指标。外周血中CD4+T淋巴细胞计数<200个/mm3时PCP感染的危险性明显增加。本组60例患者CD4+T淋巴细胞计数均<200个/mm3且<100个/mm3者占33.3％，所有患者CD4+／CD8+均降低。低氧血症是PCP最主要的特点，本组患者血气分析示低氧血症或I型呼吸衰竭，其中PaO2：60-80mmHg32例(53.3％)，PaO2<60mmHg28例(46.7％)。结合其特殊流行病学史，典型的临床表现及影像学表现，并结合实验室检查，可对PCP作出初步临床诊断，确诊需靠病原学检查。因PCP患者多数以干咳为主，咳痰量少，有创性操作较难接受，PCP病原学诊断较困难。因此，当AIDS患者出现发热．咳嗽、呼吸困难典型的临床表现，出现以肺门为中心对称性磨玻璃影、网状影等典型影像学表现，血气分析提示低氧血症或I型呼吸衰竭，应高度考虑PCP可能，应尽早给予SMZco诊断性治疗。若因药物过敏或严重副反应不能耐受该药．可用戊脘脒、氨笨砜、克林霉素等药物也有一定的疗效。如果患者呼吸困难严重，可给予激素治疗，若呼吸衰竭严重，早期给予机械通气，尽早改善缺氧．降低病死率。本组60例患者均给予SMZco治疗，26例(66.0％)给予激素治疗，2例(13．3％)给予无创通气治疗。因诊治及时，60例患者中56例(93.3％)病情好转，4例(6.7％)因经济困难自动出院。

因此,临床上凡遇发热、咳嗽、呼吸困难者，或有双肺弥漫性肺磨玻璃影浸润者，应常规行HIV抗体筛查，早期明确AIDS诊断。PCP病原学诊断较困难，AIDS患者如出现上述典型临床表现及典型影像学表现时，应高度警惕PCP可能，应尽早给予SMZco诊断性治疗。早诊断、早治疗是降低病死率、改善PCP患者预后的关键。

参考文献

[1]王焕玲，李太生等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎22例临床分析[J].中华内科杂志，2005,44（9）：652-654.

[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2006，24（2）：137—138.

[3]中华医学会感染病学分会艾滋病学组．艾滋病诊疗指南[J]．中华传染病杂志．2006．24(2)：133—144．．

[4]张京姬，李宏军，孙丽君，等．艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的临床分析[J]．中国艾滋病性病，2009，15(4)：412413．