胆管结石超声诊断

胆管结石超声诊断

杨煜韬

杨煜韬（大连市金州区第四人民医院116100）

【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0108-02

【关键词】胆管结石超声诊断

胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。

肝内胆管结石

【超声表现】

1.二维超声(1)典型表现①直接征象：肝内沿胆管走行分布的团状强回声，后方伴声影。散在分布者呈圆形、椭圆形、斑点状或不规则形，大小不等；聚集分布者可呈条索状、串珠状、管状(图1)，甚至充满多个肝段或肝叶胆管，呈树枝状。当伴有胆汁淤积时，团状强回声周围可见液性暗区，胆管壁显示清楚。②伴随征象：部分结石梗阻远端胆管扩张(图2)，与伴行肝门静脉分支呈“平行管征”，或呈囊状或树枝状扩张。当肝内胆管结石合并反复发作的胆管炎时，可见小脓肿形成，肝实质回声增粗，分布欠均匀。多发结石部分累及叶、段胆管梗阻严重时，可出现受累肝段或肝叶萎缩，余肝叶可代偿增大，肝脏形态失常。(2)非典型表现：<5mm的小结石或以胆色素为主的结石无声影，与胆管壁回声类似，易漏诊。胆管泥沙样结石有时回声不高，声影不明显，声像图类似软组织肿物，容易误诊。

2.彩色多普勒超声结石及扩张的胆管内无血流信号。CDFI可区别扩张的胆管与血管，有利于鉴别泥沙样结石与胆管肿瘤。

【诊断与鉴别诊断】

超声诊断肝内胆管结石的敏感性及特异性可达90％以上。随着组织谐波、复合成像等技术的应用，可提高肝内胆管小结石的显示率。但对于不典型结石，需与以下病变鉴别。

1.正常的肝圆韧带横切时表现为肝左叶内团状强回声，后方可伴声影，但纵切时显示为肝门静脉左支矢状部向前下方延伸至腹壁的带状强回声，容易鉴别。

2.肝内钙化灶多为单发，可以表现为团状强回声后伴声影。主要根据其发生部位及有无合并胆管扩张与肝内胆管结石鉴别。钙化灶常见于肝周边区域或肝静脉旁，不与肝门静脉伴行，不伴胆管扩张。但发生于胆管壁或其周围肝实质的钙化灶则较难与肝内胆管结石鉴别。

3.肝内纤维化瘢痕多有感染或肝穿病史，团状强回声伴声影，但不伴有胆管扩张，不在肝内胆管走行区域。

4.肝内肿瘤如血管瘤、原发性肝癌等可表现为团状强回声，但不伴声影，一般呈类圆形，边界尚清楚，位于肝实质内部而不限于胆管走行区。

肝外胆管结石

【超声表现】

1.二维超声(1)典型表现：肝外胆管不同程度扩张，与门静脉呈“平行管征”，管腔内可见1个或多个形态稳定的团状强回声，在两个相互垂直的切面中均可明确显示，且与胆管壁分界清楚，后方伴声影(图3A)，部分周围可见少量液性暗区环绕。小结石可以随体位改变而移动。肝内胆管也可轻度扩羔，部分伴胆囊增大。胆管壁可增厚，回声增强。(2)不典型表现：扩张的肝外胆管内可见中等或较弱团状回声，边界欠清楚，与胆量壁分界欠清楚，后方声影不明显。小结石专现为类似“多重反射”的短线状或弧形的明亮回声，后方不伴明显声影。

2.彩色多普勒超声扩张的胆管及结石均无血流信号(图3B)。利用CDFI三示门静脉及下腔静脉，据此来寻找和辨认与其伴行的肝外胆管及其内的结石。

3.超声造影典型肝外胆管结石不需乏超声造影。但对于不典型结石，需与肿瘤羔别时，超声造影则有助于明确鉴别诊断胆道肿瘤有血流灌注，而胆管结石则无血流至注。

【诊断与鉴别诊断】

典型肝外胆管结石耄声诊断较准确，但其检出率受较多因素影响，肝外胆管上段结石较容易显示，而下段结石因胃肠气体遮挡、位置较深、肥胖等因素，检出率相对较低。实际工作中，注意运用以下方法有助于提高结石的检出率。

1.加压探查胆总管扫查易受胃肠气。立的影响，加压探头可减少胃肠气体，使目标与探头间距离缩短，减少声波衰减。

2.改变体位可采用多种体位，如仰卧位、左侧卧位、站立位、甚至胸膝位来减少气体的干扰；同时通过改变脏器的位置，寻找合适的声窗。小的结石有可能通过改变体位而得到显示。

3.寻找声窗增大的胆囊、肝脏以及胰腺均是显示肝外胆管的良好声窗。必要时可以用饮水法充盈胃及十二指肠，形成透声窗。

4.仔细探查探查胆总管下段时，先显示胰腺长轴，在胰头背外侧寻找胆总管下段横断面，然后从扩张的上段开始连续横断扫查，重点注意梗阻端，并对胆总管下段沿长轴、短轴分别做顺时针和逆时针仔细扫查。

5.机器调节及患者准备根据患者胖瘦选择合适的频率，适当降低增益，将仪器调节至最佳状态。可使用组织谐波，减少伪像干扰。患者检查前应按要求做好准备。对于胆管扩张不明显者，可嘱患者进食脂餐，使胆管扩张更明显，易于观察结石。

参考文献

[1]韩兴权;万登敏;刘玲;付强;超声在肝外胆管结石定位诊断中的临床应用[J];中国超声医学杂志;2006年08期