气囊导尿管在直肠癌根治术中的应用

气囊导尿管在直肠癌根治术中的应用

程德泉韩锋张森栾海震姜国民

程德泉韩锋张森栾海震姜国民(盘山县人民医院外科辽宁盘锦124000)

【摘要】目的：探讨直肠癌根治术中应用气囊导尿管是否可以有效预防吻合口瘘与肠瘘。方法：回顾分析1995年1月-2012年12月在我院行直肠癌根治术中遵循损伤控制性理念应用气囊导尿管防治吻合口瘘与肠瘘。结果：未发生死亡和永久性造瘘。结论：气囊导尿管合理应用可以有效防治直肠癌切除术后吻合口瘘与肠瘘的发生,经济实用。

【关键词】直肠肿瘤一期吻合气囊导尿管吻合口瘘肠瘘损伤控制性外科

【中图分类号】R699.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）09-0019-02

ApplicationofFoleycatheterinRectalCancerSurgery

ChengDe-quan,HanFeng,ZhangSen,LuanHai-zhen,JiangGuo-min

DepartmentofgeneralSurgery,PanshanHospital,Panjin,Liaoning,124000

【Abstract】Objective:ToinvestigatetheefficacyofFoleycathetersforlavage,drainageanddecompressiononpreventinganastomoticleakageandintestinalfistulaaftertotalmesorectalexecision(TME)forrectalcarcinomas.Method:：Reviewandanalyze97caseduringJanuary1995-December2012,followtheconceptofdamagecontrolsurgery（DCS）,Foleycatheterswereplacedinthecoloniccavityandpresacralcavity,inordertopreventionandcureofleakageafteroperationforrectalcance.Results：Therewerenodeathandpermanentcolostomy.Conclusion：RationaluseofFoleycathetercanbeeffectiveinpreventinganastomoticleakageandintestinalfistula,economicalandpractical.

【keywords】Rectalcarcinomas，primaryanastomosis,Foleycatheters,anastomoticleakage,intestinalfistula，damagecontrolsurgery

直肠癌是消化道主要的肿瘤之一,近年来的发病率呈上升趋势[1]，目前对胃肠肿瘤的治疗模式提倡多学科诊断和评估，结合患者个体情况制定合理治疗计划[2]。针对不同临床分期选择适宜治疗方式及术式，但肠瘘与吻合口瘘的预防治疗，仍将是需要长期研究的课题。我院外科自1995年1月-2012年12月对因直肠癌手术的患者应用气囊导尿管防治吻合口瘘和肠瘘，取得良好效果。报告如下：

1.临床资料

患者直肠癌手术97例,男48例，女49例，年龄50～72岁，其中合并糖尿病6例，高血压病25例，慢性阻塞性肺病3例,32例合并肠梗阻或慢性便秘。术前均经肛门指检或肠镜及病理检查确诊，腹腔和盆腔的超声和/或CT检查未发现远处转移。其中58例行经腹直肠癌前切除术，20例行经腹会阴联合切除，19例行姑息性手术。

2.气囊导尿管的应用

2.1作为冲洗管顺行封闭式结肠灌洗。结直肠癌有8～29%的患者发生肠梗阻这一普外科常见急腹症[3]，不及时处理易发展成肠道坏死穿孔而危及生命。切除阑尾将适当型号（F18～F24）双腔气囊导尿管从阑尾根部置入回盲部,用温生理盐水3L+甲硝唑250ml通过输血器管接至导尿管持续开放冲洗结肠[4],在流出液清澈无污浊感（约20～40分钟）后，再以稀释的碘伏溶液灌洗。

2.2作为骶前引流管。直肠癌根治术手术范围广，盆腔创伤大，术后骶前部位常形成一凹陷，积血渗液不易彻底引出，因此需放置骶前引流管，以观察判断伤口有无感染、出血、吻合口瘘等情况。为治疗和预防深部积液感染，传统方法一般多于耻骨上、经左下腹或右下腹在骶骨前并行放置2根胶管，一进一出将乳胶管头部置于截石位时骶前间隙的最低处即“新直肠”骶曲和会阴曲的交界处的后方。采用气囊导尿管沿原引流管形成的窦道缓缓插入（最好在瘘口上方0.5～1.0cm左右），主通道接负压吸引（2～4Kpa为宜），副管道接输液器管[7]，对感染腔隙进行注药、冲洗、引流。置管方便，不易出现副损伤，进出通道分开，减少污染，还使得通道完全闭塞的机会减小不少。

2.3作为支撑减压管和灌洗管。对于预防性结肠造口和Miles手术患者，术后把（F20～F24）双腔气囊导尿管置入结肠造口内,向气囊内注入30～40ml生理盐水,将气囊充盈轻轻向外拉使其与结肠造口壁紧贴,接无菌引流袋持续引流[8]。对造口起到适度支撑作用以预防狭窄，还减轻了分泌物、排泄物对造口周围皮肤污染,有利于观察肠蠕动恢复，又避免了造口早期排出异常气味对患者的不良刺激。一旦患者结肠蠕动恢复，全身情况好转，即可将灌肠装置连接于导尿管外端，以温度37℃～41℃的温热生理盐水清洁灌肠[9]。早期结肠灌洗是安全有效的[10]，能够减少肠道积气积便，帮助患者建立有规律的排便习惯，提高生活质量。

2.4作为肛管排气引流。术后患者肠蠕动减弱，而出现腹胀、腹痛，还因为肠腔内压强增高，加大吻合口漏的风险，用20～24#气囊导尿管由肛门插入，末端加一次性负压引流器[10]半压吸引；便于观察，排气迅速彻底，还促进自行排气、排便功能的恢复，仅仅有肛门异物不适感而不易造成肠粘膜的损伤。当已经发生低位肠瘘或吻合口瘘时还可充分引流肠腔内容物，减少粪便对吻合口的刺激，有效降低肛肠内静息压，有利于漏口的愈合[11]。有报道[12]直肠癌保肛术后吻合口漏在营养支持和经腹壁引流基础上通过肛门进行冲洗及引流，3周后应用肛门镜找到漏口，注入纤维蛋白胶堵漏口成功治愈。

3.讨论

直肠癌是胃肠道最常见的疾病之一,手术切除仍是治疗直肠癌最主要的手段，一旦术后发生吻合口漏，常常出现程度不等的吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，处理比较困难。一些患者需要急诊行近端肠管转流性肠造口甚至不得不因此进行永久性造口，而严重者病死率明显上升，因此，低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及防治仍是一个值得重视的课题。吻合口瘘和肠瘘多于恢复进食后肠内容物增多,肠腔内压力增高而表现出来。诊断要点:①体温变化:术后体温已正常,5-7d后体温再度升高或术后持续高热不退。②血象变化:白细胞及中性粒细胞均增高。③体征变化:直肠刺激征及腹膜炎体征，尿道和/或阴道排出稀便或气体、下腹壁及阴部气肿等均提示漏已发生。④重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等。⑤引流情况:盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样,排气时引流管亦引出气体。⑥消化道造影可见造影剂从瘘口外漏或从引流管流出，CT等检查见吻合口周围积气及肠壁连续中断。

为了预防和治疗吻合口瘘，各个相关学科的专家学者在临床病理分期、手术方式与时机、围手术期治疗与护理、手术护理器材、药物等方面，进行了大量的科学研究与临床实践，已经取得了一定的成绩、积累了许多宝贵的经验。如术前积极治疗其他并发症，调控血糖、血压等，尽可能予以充分的营养支持和肠道准备。术中提高手术技巧，减少对组织的牵拉挫伤，保证吻合口的良好血运、无张力，正确使用吻合器，合理放置引流管是防止瘘发生的关键[13]。气囊导尿管材质柔韧，可塑性强，插管阻力小，操作相对简便，较少造成组织损伤，几乎不增加生理负担，可以替代部分专用导管；其易于固定位置和连接冲洗引流装置的特点，也方便患者活动并减轻了术后护理强度。这些都优化了围手术期的处理措施，降低了手术给患者在心理与生理上带来的打击和创伤，有利于加快患者康复速度。特别是气囊导尿管获取方便，价格低廉，在医保与新农合逐渐推广并不断强化医疗费用控制的今天，更适合在基层医院的推广应用。

参考文献

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