脾切除术在免疫性血小板减少症治疗中的应用价值

脾切除术在免疫性血小板减少症治疗中的应用价值

梁占强李学民王忠振贾欣欣段希斌杨鹏生

梁占强李学民王忠振贾欣欣段希斌杨鹏生（河南省郑州大学附属郑州中心医院河南郑州450007）

【中图分类号】R657.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0039-02

【摘要】目的分析免疫性血小板减少症脾切除术治疗后的临床疗效。方法回顾分析我院2005年6月至2012年1月所收治的21例免疫性血小板减少症患者的临床资料(临床表现、血象及骨髓检查、术前准备)和经脾切除术治疗后的血小板变化。结果21例患者总有效率83%,显效率71%,复发率4.70%,无严重并发症和死亡病例。结论脾切除术治疗免疫性血小板减少症患者疗效确切,有效率高,复发率低,安全、副作用少。

【关键词】免疫性血小板减少症脾切除术疗效

免疫性血小板减少症(Immunethromboeytopenia,ITP)是一种自身免疫性疾病,是由于患者的血小板抗原激活了自身的免疫系统，从而引起的血小板生成减少或者/和破坏过多[1]。流行病学调查表明，该病常发生于30-60岁的年龄段，而且女性发病率高于男性[2,3]，其他年龄段的成人发病率无明显性别差异。自1916年Kaznelson报道第一例脾切除术治疗免疫性血小板减少症，至今己有近一百年的历史。近年来脾切除术已成为ITP治疗的标准治疗方法,特别是长期需较大剂量激素维持血小板在安全范围内或对糖皮质激素治疗无反应的ITP患者。近期研究表明，ITP患者存在Th亚群细胞因子表达失衡，脾切除术可改善ITP患者部分Th亚群细胞因子的失衡[4]。

本文回顾性分析我院2005年6月至2012年1月收治的经各种药物治疗无效或疗效不能维持的21例免疫性血小板减少症患者脾切除治疗后的疗效。报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料

一般资料:本组21例中,男性6例,女性15例;年龄18～63岁,中位年龄33岁。术前病程中位数为13个月(8～72月)。本组病人术前血小板在(1～47)×109/L之间。骨髓像提示巨核细胞正常或增多,均伴成熟障碍,以颗粒巨核细胞及幼稚巨核细胞为主。脾脏轻度肿大或不大。所有病例均经我院肝胆胰外科及血液科确诊并符合1994年第二届全国血液学学术会议制定的诊断标准[5]。临床主要表现：黏膜、皮肤出血18例,牙龈出血9例,鼻衄13例,月经量增多11例,消化道出血3例。患者术前都曾经经过6月至3年不等的正规糖皮质激素治疗,13例患者并用免疫抑制剂(硫唑嘌呤、VCR、CTX、MTX、CsA、γ-干扰素等)治疗,其他治疗包括重组人血小板生成素、输注血小板及输注丙种球蛋白等。本组ITP患者经正规药物治疗疗效不理想或无效。

1.2术前准备

为避免因术前血小板过低引起的术中及术后出血因素，术前应用激素治疗至手术当日。如果血小板<20×109/L,可加用丙种球蛋白400mg/(kg?d)，手术前一日应用至术后3天；血小板如仍低于50×109/L,手术当日晨输注同型血小板1个治疗量提高血小板指标。并且术前30min预防性应用抗生素。经充分术前准备,可立即安排急诊手术治疗，以避免血小板反复。

1.3疗效标准

病人术后随访6～84月,中位随访时间35个月。疗效标准参照第二届全国血液学学术会议拟定的ITP疗效标准[5]：①显效:血小板计数恢复正常,无出血症状,持续3个月以上；维持2年以上无复发者为基本治愈。②良效：血小板计数升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上。③进步:血小板计数有所上升,出血症状改善,持续2周以上。④无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。

1.4统计方法统计学方法采用χ2检验。

2结果

21例免疫性血小板减少症患者行脾切除术均顺利。术后出血症状能迅速得到控制。术后血小板均值较术前有明显提高。术后4周在300×109/L以上者13例(61.9%)。术后3个月血小板大于>300×109/L以上者10例(47.6%)。其中1例患者术后5天血小板峰值达到1894×109/L，给予抗凝治疗防止血栓形成。术后3个月1例患者血小板<50×109/L，继续给予激素治疗，效果满意。术后一月内血小板计数变化见附表。

附表：21例ITP脾切除术后1月内患者血小板变化情况表

3讨论

免疫性血小板减少症(Immunethrombocytopenia,ITP)是一种自身免疫性疾病,是由于患者的血小板抗原激活了自身的免疫系统，从而引起的血小板生成减少或者/和破坏过多[1]。但是ITP的具体发生机理尚未完全明确,研究证明本病的发生机制与体内存在破坏血小板的抗体有关。该抗体称为血小板相关免疫球蛋白,且多数为PAIgG。脾脏是合成抗血小板抗体的主要器官。血小板相关抗体的Fab与血小板相关抗原结合后,抗体IgG分子的Fc附着在血小板表面,同时附有C3b的血小板可在肝脏中与巨噬细胞的C3b受体结合。这些反应均可引起ITP患者的血小板被吞噬和破坏,严重者可在较短时间内发生血小板急剧减少。破坏ITP血小板的主要器官包括：脾脏、肝脏和骨髓,其中脾脏的作用最为重要。因为脾脏可产生高浓度的抗体,且含有大量的巨噬细胞,并能将体内约1/3以上的血小板阻留于脾脏[6]。此为脾切除术治疗ITP的理论基础。

目前脾切除术治疗ITP的主要适应证是激素依赖型和激素无效型患者，约70%～90%的患者可通过脾切除术获得满意的疗效。国外回顾性研究分析[7]显示脾切除治疗免疫性血小板减少症有效率达66%。当ITP患者血小板计数持续低于3０×109／Ｌ时，可能有出现严重出血的风险。约７０％～８０％的ITP患者对初始激素治疗有效，但是大多数患者终将复发。丙种球蛋白常应用于紧急情况下需要立即提高血小板计数，避免严重的出血，但其长期疗效则不足[8]。据新的国际专家组ITP诊断和治疗共识，病程在１年以上的ITP患者诊断为慢性ITP。成人慢性ITP则很少出现自发性缓解。对于此种ITP患者脾切除可作为治疗选择之一。

但是临床上开展脾切除治疗ITP仍然有一定的困难，因为脾脏切除术本身手术的风险，并且很多患者认为ITP为一种良性疾病摘除脾脏无法接受。同时脾脏切除治疗免疫性血小板减少症并不适合每一个患者，一般认为合并妊娠视为相对禁忌证。杨仁池等认为对于妊娠期女性ITP的患者如果有出血症状，且血小板计数＜10×109／Ｌ，激素和丙种球蛋白治疗无效，可考虑行脾切除。一般选择在妊娠第４～６个月，对于血小板计数＞10×109／Ｌ，没有出血症状的ITP患者不应选择脾切除。

术前一般很难预测脾切除治疗ITP患者的疗效。张平等[9]研究结果表明：性别、年龄、脾脏是否肿大、ITP病程长短及骨髓巨核细胞数多少对预测脾切除术后疗效意义不大；而术前对激素的反应和血小板计数与预测脾切除术后的疗效有明显相关性，可作为脾切除术愈后疗效的预测指标。同时认为一旦确诊为难治性ITP，如果激素的治疗暂时有效,且血小板计数>20×109/L应尽早行脾切除术，可以降低内科治疗的副作用，并能得到较好的疗效。

本文通过对21例ITP患者脾切除的疗效分析及文献复习,显示对难治性ITP进行脾切除术疗效肯定,且有效率高,安全等优点,但是仍有一定复发的可能性,不能彻底治愈ITP。因此进一步加强对ITP的临床及基础研究，才使患者获得最大限度益处，减少手术风险，更好地提高ITP患者的治疗效果，改善患者生活质量。

参考文献

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[2]NeylonAJ，SaundersPW，HowardMRetal.ClinicallySignificantnewlyPresentingauto-immunethrombocytopeniapurpurainadults:aprospectivestudyofapopulation一basedcohortof245patients.BrJHaematol2003:122:966.

[3]SegalJB，PoweNR.Prevalenceofimmunethrombocytopenia:analysisofadministrativedata.JThrombHaemost.2006:4:2377.

[4]王俊,郑冬,张珑涓等.ITP患者脾切除前后外周血Th亚群细胞因子的变化及意义.中国病理生理杂志，2012,28(5):901-906.

[5]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:科学出版社,2008，172-176.

[6]许惠利,王萍,赵兰等.难治性特发性血小板减少性紫癜脾切除后的疗效观察.血栓与止血学，2008,14(5):224-225.

[7]KOJOURIK，VESELYSK，TERRELLDR，etal.Splenectomyforadultpatientswithidiopathicthrombocytopenicpurpura:asystematicreviewtoassesslong-termplateletcountresponsespredictionofresponseandsurgicalcomplications.Blood,2004,104(9):2623-2634.

[8]杨仁池，周泽平.脾切除治疗原发性免疫性血小板减少症.临床血液学杂志，2011，24(7)：380-383.

[6]张平，闫慧明，贾彬.脾切除难治性特发性血小板减少型紫癜的临床分析.中国医疗前沿，2011,6(20):40-42.