关节镜下钻孔减压治疗膝关节地图型骨挫伤的短期随访结果

关节镜下钻孔减压治疗膝关节地图型骨挫伤的短期随访结果

张志光1顾新丰2郑昱新2(通讯作者)沈孜良2

张志光1顾新丰2郑昱新2(通讯作者)沈孜良2周琳2王鹤岐1

（1.上海安达医院骨科201204；2.上海中医药大学附属曙光医院骨科201203）

【摘要】目的：应用关节镜下钻孔减压治疗膝关节地图型骨挫伤，评价其短期随访的疗效。方法：2006年11月至2009年6月之间收治的13例膝关节地图型骨挫伤患者，女8例，男5例。年龄平均42.8岁。所有患者均有外伤史，主诉膝关节疼痛，MRI检查证实为地图型骨挫伤。所有患者均在关节镜下行钻孔减压术，术中用2mm克氏针使用电钻在骨挫伤部位的负重关节软骨面以外区域进行钻孔。结果：术后3个月患者的VAS疼痛评分、Lysholm评分和影像学分级明显改善，术后6个月有进一步改善。结论：关节镜下钻孔减压治疗膝关节地图型骨挫伤的短期随访结果是良好的，可以作为骨挫伤的治疗方法之一。

【关键词】膝关节地图型骨挫伤关节镜钻孔减压

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0113-02

【Abstract】Objective：Toassesstheefficacyofshort-termfollow-upofgeographicbonebruisesinkneewhichtreatedbyarthroscopicdrillingdecompression.Methods：FromNovember2006toJune2009,13casesofgeographicbonebruisesinkneewereinvolved,whichincluded8femalesand5maleswiththeaverageageof42.8years.Allpatientshadhistoryoftrauma,andcomplainedofkneepain.MRIexaminationconfirmedthediagnosisofgeographicbonebruises.Allpatientswereacceptedarthroscopicdrillingdecompression.Duringtheoperation2mmKirschnerwireswereusedtodrillthepartsofthearticularcartilagesurfaceofbonebruises,whichisoutsidetheregionofweight-bearingparts.Results：TheVASpainscore,Lysholmscoreandradiographicgradeimprovedsignificantly3monthsafteroperation.Furtherimprovementwasfound6monthsafteroperation.Conclusion：Thereisagoodshort-termfollow-upresultofarthroscopicdrillingdecompressioninthetreatmentofgeographicbonebruisesinknee.Itisoneofthesuitablemethodsforbonebruises.

【Keywords】KneeGeographicbonebruisesArthroscopyDrillingdecompression

骨挫伤是一种外伤后有局部骨骼疼痛的症状，在X线上无法显示，甚至在关节镜直视下也无法辨认的临床病症，目前只有MRI检查可以确诊。国内对骨挫伤的研究起步较晚，报道很少。Vellet等[1]根据骨挫伤在MRI上的形状及其与皮质骨的关系，将骨挫伤分为5型。而国外文献上对于其中第3型即地图型骨挫伤的治疗和预后还存在争议和不确定性，本文对我院收治的患者进行了回顾性的研究，旨在提高临床医生对本病的认识。

一、资料和方法

1.一般资料

自2006年11月至2009年6月收治的符合膝关节地图型骨挫伤诊断的13例（14膝）。女8例，男5例。年龄31～55岁，平均42.8岁。所有患者均有外伤史，主诉膝关节疼痛，10例患者出现膝关节不同程度肿胀，受伤至手术间隔2～6周，平均3.8周。X线检查未见明显异常，MRI检查明确诊断。对于术前和关节镜下发现合并交叉韧带损伤和严重软骨损伤的患者排除在本研究之外。骨挫伤病变位于左膝4例，右膝8例，双膝1例；部位累及股骨内髁7例，股骨外髁4例、胫骨内侧平台5例、胫骨外侧平台2例。5例合并半月板损伤。所有患者均行关节镜手术。

2.手术方法

腰麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，大腿根部绑止血带，常规前内侧和前外侧关节镜入路，按序检查关节内结构，5例合并半月板损伤的患者均行部分切除术。根据术前MRI的影像显示的骨挫伤的部位和体积，直径2mm的克氏针使用电钻在骨挫伤部位的负重关节软骨面以外区域进行钻孔减压（图1），深度一般为1～3cm，孔数3～4个，孔距0.5cm。电钻的钻速尽可能慢一些，待降低关节腔灌注压力后可见脂肪滴和/或孔中渗血为度。清理孔周的软骨小碎片，大量生理盐水加入庆大霉素后冲洗关节腔，然后吸尽关节内液体，加压包扎。

图2a、b为治疗前MRI图像可见股骨外侧髁T1WI为低信号、T2WI为高信号，c、d为治疗后6个月的MRI图像可见异常信号消失。

3.术后处理

手术后持续加压包扎1周，6周内避免负重，可扶拐行走，同时进行膝关节屈伸和股四头肌肌力训练。

4.随访

手术后3个月和6个月各随访一次，随访时进行临床评价和体检并复查MRI。骨挫伤的MRI评估参考Felson等[2]的方法，在膝关节冠状面上将骨挫伤分为0～3级，0级为无骨挫伤表现，1级为一层或连续2个层面图像上有骨挫伤表现，2级为连续3个层面图像上有骨挫伤表现，3级为连续3个层面图像上有骨挫伤表现。

二、结果

13例患者3个月时均获得随访，6个月时有1例失访。术后3个月患者的疼痛等临床表现就明显改善，术后6个月有进一步改善。手术前和手术后VAS疼痛评分以及Lysholm评分见表1。术后3个月复查MRI其中71.43%(10/14膝)的患者骨挫伤MRI表现下降1个等级，28.57%（4/14膝）骨挫伤MRI表现下降2个等级。术后6个月92.31%(12/13膝)的患者骨挫伤MRI表现下降1个等级，53.84%（7/13膝）骨挫伤MRI表现下降2个等级（图2）。

表1手术前后VAS疼痛评分和Lysholm评分结果

术前术后3个月术后6个月

n141413

VAS疼痛评分6.52±2.263.31±1.592.03±0.64

Lysholm评分36.47±9.2076.13±12.5884.65±18.37

三、讨论

骨挫伤（bonebruises）指外伤后有局部骨骼疼痛的症状，但却没有骨折X线证据的一种临床病症。曾有人认为骨挫伤是骨膜下血肿，然而现在看来骨挫伤是一种创伤后骨质的病变，与骨膜下血肿完全不同。由于骨挫伤在X线上无法显示，甚至在关节镜直视下也无法辨认，因此有人称之为“隐匿性骨质病变”。1989年Mink和Deutsch首先描述了骨挫伤[3]，他们利用MRI质子成像的原理使骨挫伤得以显示，但当时未得受到应有的重视。此后随着MRI的普及，临床上越来越多地应用MRI来诊断急性膝关节损伤，骨挫伤才得到了广泛的认可。国内对骨挫伤的研究起步较晚，公开发表的文章多是关于骨挫伤MRI影像检查方面的，而有关其临床特点、预后转归以及治疗方法的论文则几乎没有。

在Mink等早先的分类中，骨挫伤只是几种不同类型隐匿性病变中的一种。然而这个词现在已发展到包括各种隐匿性骨损伤亚型的总称了。Vellet等[1]根据骨挫伤在MRI上的形状及其与皮质骨的关系，将骨挫伤分为5型：①网状型；②地图型；③线性型；④压缩型；⑤骨软骨型。网状型骨挫伤一般完全包含在骨髓内，均匀散在；地图型骨挫伤往往靠近受累骨质的边缘；压缩型指关节面的压缩；骨软骨型指骨软骨骨折，与关节腔相通。

Boks等[4]报道，所有网状型骨挫伤的病例，通过MRI检查随访证明基本完全愈合。压缩型和骨软骨型由于病变定义为关节面破坏，因此预后不良是在预料之中，而地图型骨挫伤预后则不确定。Vellet等[1]发现78％的地图型骨挫伤患者（14/18），初始损伤的相邻部位出现退行性改变的迹象。但Costa-Paz等[5]发现随访24-64个月后11例患者中除1例外，均恢复正常。两篇文章的差异可能是由于随访时间不同和病例数较少，另外损伤的严重程度也无法比较。而且未见提出对地图型骨挫伤确切治疗方法的文献报道。因此有必要对这型骨挫伤进行深入研究。

我们受股骨头坏死患者也可以出现骨挫伤类似MRI表现(通常称为骨髓基质水肿)的启发，而髓芯减压治疗股骨头坏死的疗效已得到公认，因此我们推论与之MRI表现类似的骨挫伤应该也可以通过相同的方法得到较好的治疗。

我们借鉴软骨缺损的手术方法，用直径2mm的克氏针在骨挫伤部位的非负重关节软骨面区域进行钻孔减压，与软骨缺损软骨下骨钻孔或目前较流行的微骨折法不同，我们使用较细的克氏针，是为了避免损伤关节软骨，因为地图型骨挫伤患者的关节软骨是完整的。另外电钻的钻速尽可能慢一些，是为了避免因钻速过快后造成局部温度过高，从而损伤软骨和软骨下骨。而关于钻孔的深度和密度则是根据术前MRI的影像显示的骨挫伤的部位和体积来决定的。

根据Boks等[4]报道，地图型骨挫伤在MRI上完全愈合的需要11～16个月，这种患者之间的时间差异很可能是由于合并伤如半月板、交叉韧带和侧副韧带的损伤和治疗情况的不同造成的，但总的印象是地图型骨挫伤愈合的时间较长。本研究的结果显示3个月随访时患者的膝关节疼痛和功能评分就改善约50%，MRI影像学改变也非常明显，6个月有进一步改善。由于本组没有设对照组，随访时间又没有文献报道的长，评价指标也不同，所以无法精确地进行比较。但与文献11～16个月完全愈合相比，本研究3～6个月的随访已取得较好的疗效，我们有理由相信通过钻孔减压的方法来治疗地图型骨挫伤是有一定优势的。

Berger等[6]应用钻孔减压的方法治疗膝关节骨挫伤，并做了远期随访，疗效显著。他认为认为钻孔减压利大于弊。而Guerra等[7]则认为没有必要进行减压治疗。我们认为选择合适的病人，如疼痛明显，而保守治疗不理想，可以选择减压治疗，通过微创减压治疗可以迅速缓解疼痛，从卫生经济学角度还是可取的。

目前对骨挫伤的研究虽然取得了一些进步，但尚有许多问题不清楚，有些理论是推论或猜测。我们采取钻孔减压的治疗方法还存在不少问题，因此进行基础和设计严格的对照临床研究对于提高对骨挫伤的认识和治疗效果是非常必要的。

参考文献

[1].VelletAD,MarksPH,FowlerPJ,etal.Occultposttraumaticosteochondrallesionsoftheknee:Prevalence,classificationandshort-termsequelaeevaluatedwithMRimaging.Radiology,1991,178:271-276

[2].FelsonDT,ChaissonCE,HillCL,etal.Theassociationofbonemarrowlesionswithpaininkneeosteoarthritis.AnnInternMed,2001,134:541-549

[3].MinkJH,DeutschAL.Occultcartilageandboneinjuriesoftheknee:Detection,classificationandassessmentwithMRimaging.Radiology,1989,170:823-829

[4].BoksSS,VroegindeweijD,KoesBW,etal.Follow-upofoccultbonelesionsdetectedatMRimaging:SystematicReview.Radiology,2006,238:853-862

[5].Costa-PazM,MusculoDL,AyerzaMetal.Magneticresonanceimagingfollow-upstudyofbonebruisesassociatedwithanteriorcruciateligamentruptures.Arthroscopy,2001,17:445-449

[6]BergerCE,KronerAH,KristenKH,etal.Transientbonemarrowedemasyndromeoftheknee:clinicalandmagneticresonanceimagingresultsat5yearsaftercoredecompression.Arthroscopy.2006;22(8):866-871.

[7].GuerraJJ,SteinbergME.Distinguishingtransientosteoporosisfromavascularnecrosisofthehip.JBoneJointSurgAm.1995;77(4):616-624.

基金项目：上海市重点学科基金资助项目(T0303)国家十一五支撑计划（2007BAI20B033）