血管性认知功能障碍的研究进展

血管性认知功能障碍的研究进展

刘涵

(扬州市第一人民医院急诊科江苏扬州225001)

【摘要】VCI为一种高度异质性疾病，是目前严重危害老年人健康的疾病之一。目前的研究显示，VCI的发病机制和诱发因素愈为明确，但尚缺乏非常有效的治疗手段，治疗药物的疗效和安全性待临床评价。重视血管性危险因素及脑血管疾病的治疗及非药物治疗，成为预防不同程度认知功能障碍综合征的关键。

【关键词】血管性认知功能障碍；发病机制；危险因素；治疗；预防

【中图分类号】R74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）02-0007-03

Theresearchprogressofvascularcognitivedysfunction

LiuHan.TheFirstPeople'sHospitalofYangzhouCity,JiangsuProvince,Yangzhou225001,China

【Abstract】VCIisahighlyheterogeneousdisease,isoneoftheseriousdamagetotheoldpeoplehealthdisease.ThepresentstudyshowedthatthepathogenesisofVCIandinducingfactorsismoreclear,butitislackofeffectivetreatment,treatmentofdrugefficacyandsafetyofclinicalevaluation.Attachesgreatimportancetothevascularriskfactorsandthetreatmentofcerebrovasculardisease,andnon-drugtreatment,becomethekeytothepreventionofcognitivedysfunctionsyndrome.

【Keywords】Vascularcognitivedysfunction;Thepathogenesisof;Riskfactors;Treatment;Thepreventionof

血管性认知功能障碍（VCI）是由Hachinski等[1]于1993首次提出的，是由脑血管危险性因素、明显或不明显的脑血管病引起的从轻度VCI（mVCI）到痴呆的一类综合征。本文就VCI的发病机制、危险因素、诊断标准、治疗和预防等方面的研究特别是近几年的进展,做一综述。

1.血管性认知功能障碍的发病机制

VCI的发病机制复杂多样。有传统观点指认，患者认知功能的下降与脑梗死、脑出血引起的脑组织损伤密切相关[2]。近些年来主要形成以下几种观点学说：（1）血管机制。脑器质损伤本身直接造成的认知功能下降，脑动脉狭窄或闭塞以及小血管病变导致的脑梗死，使皮层及皮层下区域联系中断。在慢性脑缺血导致认知功能受损的临床试验中,得出血管性痴呆患者脑血流与年龄性别相当的正常人相比，统计学下降[3]。（2）神经网络的损伤。如果一套环路的连接遭受损害，就意味着整个神经网络中其他环路的启动，当其他部位发生损害，就出现明显的临床症状[4]。（3）糖尿病。如糖尿病脑小血管病变引起大脑白质及基底节区弥漫、局灶性缺血性梗塞，还如糖尿病大血管病变发生脑卒中导致脑组织坏死[5]；等等。（4）神经认知结构的损害。这一观点较为常见，认为血管病变因素而致中枢胆碱能神经元受损，海马环路损害，丘脑核受损，额叶受损，白质异常。

2.血管性认知功能障碍的危险因素

已有的研究表明，血管性认知障碍的发生是与高血压、心脏病、糖尿病和高血脂等相关。例如：Whtmer等[6]报道，VCI的危险因素除上述提及的除心脏病因素之外还有吸烟，身具一个因素患者发生痴呆的危险因素就增加了27%，4个因素都具有的患者发生痴呆的危险增加达137%，其中欧洲的一项关于高血压和痴呆关系的研究显示：收缩压降低7mmHg且舒张压降低3.2mmHg超过3.9年的，会使痴呆的发生率减少一半[7]；钟远等[8]认为，糖尿病血糖控制情况及其所伴发的血管病变和年龄老化因素均参与了认知功能减退的进程；孙夕永等[9]报道，探讨了颈动脉粥样硬化（AS）与血管性认知障碍的关系，得出结论，两者存在密切关系，IMT愈大，颈AS就愈严重，认知功能受损也就愈严重；刘红霞等[10]研究表明，高血浆同型半胱氨酸(Hcy)血症是脑血管病的重要危险因素,也是认知功能障碍的危险因素；郭会映等[11]认为，患者认知功能损害可能与前额叶——皮层下环路受损有关，Schmahmann等[12]的研究也表明，小脑后叶结构的异常与受损的认知功能有关。须重视上述可能引起血管性认知功能障碍的主要危险因素。

3.血管性认知功能障碍的诊断标准

目前，VCI尚无统一的诊断标准。国内有学者[13]认为，可依据血管性认知功能障碍诊断共识和NINCDS——ADＲDA来诊断患者的认知障碍；也有学者[14]指出，可借助神经影像学诊断VCI，神经影像学可为疾病的早期诊断或痴呆严重程度的评估提供较为客观的生物学指标。国外学者Rockwood等[15]提出的VCI诊断标准较为具体，且可靠性高：（1）根据病史推断。（2）血管源性病因，并至少满足下列项中的2项：急性起病；波动性病程；阶梯式恶化；有自动恢复期；起病或加重与卒中或低灌注有关；局灶性神经系统体征或症状；认知检查正常。（3）影像学提示血管性因素：1处或多处皮质或皮质下卒中或出血；腔隙性梗死；白质缺血性改变。（4）VCI可单独出现或可与其他痴呆形式并存。（5）VCI可符合或不符合痴呆诊断标准。既有AD表现，又有临床和(或)影像学缺血病灶。（6）VCI可呈现下述影像模式大于或等于1种组合：多发性皮质性卒中；单个关键部位卒中；多发性皮质下卒中；脑室周围白质改变；未见病灶。

4.血管性认知功能障碍的治疗

4.1药物治疗

大量流行病学证据已经表明，有效控制血管危险因素能延缓患者认知功能的减退，减少痴呆的发生。这需按询证医学的要求合理选择相关的药物，此类药物主要包括以下几种：

4.1.1脑内血液循环及脑细胞代谢激活剂：有尼麦角林（麦角溴咽酯）、丁苯酞，能直接作用于脑血管，有利于扩张血管、使血管平滑肌松弛，增加脑血流量，缓解血管痉挛；有海得琴（二氢麦角类）、都可喜（二甲磺酸烯丙哌三嗪）、阿玛碱复合剂和倍磊伦等，能增加脑细胞能量代谢，提高动脉血氧含量，增加葡萄糖和氧利用，改善脑血液循环，促进神经递质转换；也有盐酸丁咯地尔、长春胺、环扁桃酯等，可增加脑血流量，改善氧对脑的供应，抑制血小板凝聚和降低血粘稠度作用；还有萘呋胺脂，易通过血脑屏障，促进细胞代谢，增加红细胞变形，对细胞缺氧具有保护作用。如有研究显示，丁苯酞联合尼莫地平治疗VCI及血管重构较显著，可更好地改善狭窄大血管远端的血流速度[16]。

4.1.2神经细胞保护剂：有尼莫地平、盐酸氟桂利嗪、美金刚等，能抑制钙超载、缺氧时导致的突触前兴奋性氨基酸释放，以减轻大脑在缺血、缺氧时对神经细胞的损害；也有脑复康（吡拉西坦）、圣和凯宁（茴拉面担）、三乐喜（阿尼西坦）及奥拉西坦等，能增加神经传递、调节离子流，同时对中枢胆碱能神经通路有刺激作用，改善记忆。如奥拉西坦就受“青睐”，有研究表明，奥拉西坦是治疗血管性认知功能障碍的有效药物，它联合高压氧治疗效果更优[17]；也有研究认为，奥拉西坦联合尼麦角林治疗血管性认知功能障碍疗效也要好于单一用药，且不增加药物不良反应[18]。

4.1.3胆碱酯酶抑制剂：有安理申、加兰他命、卡马拉丁和石杉碱甲等，目前研究最多的是盐酸多奈哌齐。Salloway[19]等于2004年在Neurology杂志上发表了盐酸多奈哌齐的应用研究，结果显示：盐酸多奈哌齐组在认知功能的改善方面占优；还有研究者[20]指出石杉碱甲对认知、日常生活活动能力、行为的疗效，在客观检查中得以证实，石杉碱甲可以显著改善AD认知功能，行为和心境障碍、日常生活活动能力和总体功能，具有良好的安全性。

4.1.4中药：有补肾活血开窍方，能有效的预防糖尿病所致血管性认知功能障碍继续发展，延缓其自然病程[21]；也有银杏叶片，有研究表明，银杏叶片的加入，对于患者认知功能障碍的改善有明显的促进作用，且银杏叶片联合尼莫地平在治疗后８周内就能改善患者认知功能。这与单用尼莫地平相比起效要快，但是否长期有效还有待随访证实[22]；还有心脑宁胶囊，能理气活血健脑，切中VCIND病机，有效促进脑部血液循环，改善脑功能，对认知障碍具有较好的改善作用，但其确切作用机理值得进一步研究[23]。

4.2康复治疗

认知康复（CR）是Giarutsos于1986年提出的，它是提高脑损伤病人的认知能力，以克服知觉记忆和语言障碍的一种康复治疗法。有学者[24]提出，认知功能障碍的患者因为情绪低落、记忆减退、注意力不集中，对学习新的东西感到非常困难，这就比认知功能正常的偏瘫患者的肢体运动功能恢复慢。因此，在早期康复治疗中，应该将认知功能的康复作为重要内容之一，不能只着重于肢体运动功能及ADL能力的康复，其中包括作业疗法、物理疗法、运动疗法和神经心理疗法等。如有研究表明，２个月的有氧运动可有效改善患者认知功能[25]。国外学者DesmondDW等[26]提出，对脑卒中后的记忆障碍康复训练内容主要有外部辅助和内部辅助两个方面：外部辅助包括环境记忆辅助具和个人记忆辅助具；内部辅助包括背诵、精细加工、兼容、自身参照、视意象等。

5.结论和展望

VCI为一种高度异质性疾病，临床表现可谓千差万别。对脑卒中后认知功能障碍的治疗药物目前还不能确定其疗效和安全性[28]，直到上个世纪90年代之后，认知功能障碍才提到日程上来。但可以通过防治，有效地减少血管性认知功能障碍的生成。

5.1一级预防

一级预防是早期预防应重视的观念，治疗高血压、糖尿病、降血脂、抗动脉粥样硬化、提升低血压等血管性危险因素的影响，做到早期诊断和早期治疗。

5.2二级预防

二级预防主要是针对脑血管疾病的干预，是治疗脑血管疾病，包括：抗血小板制剂、颈动脉内膜切除术、控制血压和血糖、抗凝药等[27]。

5.3三级预防

三级预防是治疗痴呆。过去人们把主要精力集中在VD治疗上，过多的强调三级预防，错过了一级预防和二级预防的大好机会。故应重视一级预防及二级预防，从而减低痴呆发病率。

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