老年人心力衰竭

老年人心力衰竭

万宏霞

老年人心力衰竭

万宏霞（黑龙江省大庆油田总医院集团乘风医院黑龙江大庆163411）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)21-0041-02

【摘要】目的观察青年急性心肌梗死的临床特点，并探讨其病因。方法对107例45岁以下急性心肌梗死患者及92例中老年患者进行对比，从冠状动脉造影，心功能情况，危险因素三方面进行回顾性综合分析。结果青年急性心肌梗死以男性为主，具有临床表现典型，血管病变简单（冠状动脉造影86例，其中冠状动脉痉挛4例，其余均有冠脉血管病变），死亡率低，预后相对良好等特点。本组有94例（87.9%）有明确冠心病危险因素。结论吸烟、饮酒是青年人急性心肌梗死的最主要诱因，冠脉血管以单支病变为主，发生心功能不全较少，及时予以再灌注治疗对降低死亡率和改善预后十分重要。

【关键词】青年人急性心肌梗死冠脉造影危险因素临床特点

心力衰竭在老年人群中是一种常见病、多发病，是老年心血管疾病患者死亡的主要原因。随着增龄，老年人心血管系统及全身其他系统在形态结构和功能上都发生了一系列明显的变化，使得老年人对疾病的抵抗能力降低，各器官的储备功能明显下降。

1衰老对心血管系统的影响

1.1形态结构的变化

1.1.1大体解剖上的变化

左室壁增厚，80岁时左心室壁厚度较30岁时可增加25%；左室腔容积缩小；心内膜增厚，并且硬化；左房扩大；瓣膜发生纤维化及硬化，弹性减退，活动度降低，易发生狭窄及关闭不全；心外膜脂肪增加。

1.1.2组织学上的改变

心肌细胞间脂肪沉积、淀粉样变性增加，纤维结缔组织增生；胶原纤维降解和纤维化增加；心脏纤维支架、瓣环及冠状动脉钙化；心肌细胞皱缩、数量减少，伴有灶性代偿性肥大；心肌细胞内线粒体数量减少伴有线粒体膜结构的变化；心肌细胞内核皱缩，细胞核与肌原纤维之比降低。

1.1.3生化改变

心肌细胞兴奋-收缩偶联过程中，收缩完成之后肌钙蛋白释放钙的过程减慢，肌质网及线粒体再摄取钙的能力降低，心肌细胞松弛延缓；心肌细胞内各种酶的含量和活性降低；线粒体氧化磷酸化能力降低，应激状态下ATP生成相对减少；儿茶酚胺的合成，尤其是去甲肾上腺素的合成降低；乙酰胆碱的合成降低。

1.1.4传导系统改变

窦房结起搏细胞和过渡细胞发生退行性改变，起搏细胞数量减少，而纤维细胞及脂肪细胞增加；房室结及传导束的传导细胞数量减少，希氏束及左右束支可能有“束”的丧失及细纤维增加。

1.1.5血管结构的改变

大血管中层及外膜结缔组织及胶原沉积，弹力纤维减少，血管壁弹性减退；阻力血管管壁增厚，壁/腔比例增加，外周阻力上升；血管内皮功能减退，内膜依赖性舒张功能受损。

1.1.6自主神经系统的改变

对β-肾上腺素能刺激的反应性降低；降低的儿茶酚胺水平升高，组织的儿茶酚胺水平降低；左室α-肾上腺素能受体密度降低；胆碱能神经的反应性降低；心率变异性降低。

1.2心脏功能的改变

1.2.1心率的变化

老年人心率在安静时较青年人稍慢，仍在正常范围内，但负荷后心率增加数减少，恢复也较慢。应激时老年人血浆中儿茶酚胺浓度并不比年轻人低，但心率的反应则随年龄而降低。

1.2.2心脏泵血功能的变化

正常生理状态下，心脏收缩成分的最大缩短速度（Vmax）随增龄而降低，等长收缩及舒张时间均有延长，心肌收缩力减退，心脏搏出量减少，有人认为在成年后，心搏量每年减少1%。

1.2.3心脏储备功能的变化

老年人心脏储备功能降低，对外界的反应能力下降。一般而言，老年人处于安静状态时，心功能仍在正常范围内，但应激时则伴有心搏出量的明显减少。其原因除应激时心率不能成比例的增加及心肌等长收缩及舒张时间延长外，主要与心室壁僵硬度增加，顺应性降低有关。室壁增厚、纤维结缔组织增生及心肌收缩后肌钙蛋白不能即时释放钙，使心肌舒张时仍处于部分“收缩状态”，舒张延迟等因素均影响室壁的便硬度及顺应性，使心室早期充盈受损，心房收缩在心室充盈过程中所占比例增大，左室充盈压升高。所以过强的活动、发热、缺血及儿茶酚胺等均易引起心功能不全，冠脉供血小足。老年人特别容易出现舒张功能不全引起的心衰。

2老年人心衰的病因、诱因及特点

2.1病因及特点

2.1.1常见病因

冠心病、高血压病是老年人心衰最常见的原因。Framingham研究显示，老年人心力衰竭患者中约70%以上为高血压和（或）冠心病引起。我国老年心衰住院患者中40.86%为冠心病所引起，占老年心衰病因的首位。急性心肌梗死并发心衰已成为心梗后的主要死因。慢性肺源性心脏病也是引起老年心衰的常见原因之一。

2.1.2其他病因

老年患者中非风湿性瓣膜疾病引起的心衰有逐年增多的趋势。主动脉瓣钙化、狭窄及关闭不全是老年人心衰的常见原因之一；二尖瓣关闭不全、脱垂引起的反流也占有相当比例。二尖瓣关闭不全中大部分为乳头肌功能不全、腱索断裂引起，其主要原因是冠心病中大部分为乳头肌功能不全、腱索断裂引起，其主要原因是冠心病所致的乳头肌缺血性改变。二尖瓣钙化也是引起反流的原因之一。风心病瓣膜病变在老年人心衰患者中仅占极少部分。较少见而易被忽视的病因有甲状腺功能亢进或低下，感染性

心内膜炎等。心肌淀粉样变性在老年心衰患者中占一定的比例，但生前不易诊断。

2.1.3病因特点

多病因性，老年人往往同时患有几种心脏病或其他疾病，如冠心病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、退行性心瓣膜病，以及肺气肿、慢性支气管炎、慢性肾功能不全等。以其中一种为主要病因，其他则参与并加重心衰，使病情复杂化。据文献报道，老年心衰患者中同时患有2种以上心脏病者占38.61%。

2.2诱发因素及特点

大多数老年心衰患者都有诱发因素，这些诱因对心衰的影响往往大于原有心脏病。故纠正或控制诱因是预防老年人心衰的重要环节。

2.2.1感染性疾病

呼吸道感染（尤其是肺炎）最多见，占诱因的首位（20%以上）。患肺炎的老年人9%死于心衰。

其他还有泌尿道、胃肠道及胆道感染。由于发热、心率快，心室充盈不足、心排血量下降、肺静脉及肺毛细血管压升高，导致急性左心衰竭。呼吸道感染易发生低氧血症，使心肌缺氧，促使发生心衰。

2.2.2急性广泛的心肌缺血

它影响室壁运动的一致性和收缩功能，可诱发急性心衰。

2.2.3心律失常

以快速心律失常多见，如快速房颤、房扑及阵发性室上性心动过速。因心动周期中，心房收缩状况对心室充盈的影响增加，故快速室上性心律失常易发生心衰。

缓慢性心律失常也诱发心衰，如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。

2.2.4医源性诱因

老年人心脏储备能力下降，输液、输血过多或过速、输入钠盐过多、利尿剂应用过量引起电解质紊乱、长期服用激素引起水钠潴留、洋地黄类药物治疗中断或用量不当、使用抑制心肌收缩药物等均易诱发心衰。

3老年人心衰的临床表现特点

老年人心衰的症状、体征与青壮年大致相同，但老年人心衰的临床症状多不典型，除有心脏疾病外，常同时伴有其他系统器官的疾病或衰老所引起的改变，心衰的症状和体征常易被这些疾病或衰老改变所掩盖，使病情复杂多样，需注意以下两个方面：

3.1症状多不典型

老年人心衰的症状多不典型，部分患者已处于中度心衰可完全无症状，或表现为极度疲倦。一旦受到某种因素诱发，即可发生重度急性左心衰，危及生命。

劳力性呼吸困难是青壮年左心衰的典型临床症状，但老年人体力活动有限，坐、卧位时间较多，多不出现劳力性呼吸困难，即使有轻度的劳力性呼吸困难，也会因其不自觉地减少活动量而使症状消失。

而由于心输出量减少，疲劳、衰弱、食欲不振等一些非特异性症状明显，常易被认为是衰老所致。心输出量下降，造成脑供血不足，出现脑缺血症状，甚至出现急性意识障碍，易被误诊为脑血管病。

某些患者短期内可反复发作急性左心衰，尤其是急性心肌缺血所致者。有些人可表现为白天阵发性呼吸困难，尤其是餐后或体力活动后，其意义与夜间阵发性呼吸困难相似。

3.2多种疾病并存

老年人常有多种疾病并存，而且互相影响，掩盖或加重心脏的症状及体重，导致诊断困难，易出现漏诊或误诊。急性心肌肌血或急性心肌梗死时无症状者增多，对心衰的病因诊断带来困

难。

心衰时肺部体征不典型者多，常合并肺部感染，两者鉴别较难。心绞痛常有胸部闷压感或呼吸困难的感觉，要仔细分析发生呼吸困难的合并症状及诱发因素等。

4老年人心衰的诊断与鉴别诊断

4.1诊断

老年人充血性心力衰竭诊断困难，除病因诊断外，下面标准有助于正确诊断。

①主要指标

阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺部湿罗音、心脏增大、急性肺水肿、第三心音奔马律、静脉压增高（>1.57kPa）、肝颈静脉回流征阳性。

②次要指标

四肢水肿、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、肝脏肿大、胸腔积液、生活能力下降达正常的1/3，心动过速，经过5d治疗体重下降>4.5kg。至少具备以上1项主要指标和2项次要指标方可作出充血性心力衰竭的临床诊断

4.2鉴别诊断

4.2.1劳力性呼吸困难

可由于阻塞性肺气肿、肺功能不全、身体虚弱或肥胖等引起，前三种情况老年人常见。夜间阵发性呼吸困难可由支气管哮喘发作引起。

肺底湿罗音可见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等，一般心衰引起的湿罗音大多为两侧性，偶而呈单侧或仅有哮鸣音。在老年人心衰合并慢性肺部疾患病人鉴别诊断有时存在困难，以下情况支持左心衰的诊断：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重、夜间阵发性呼吸困难、呼吸困难加重时肺部爆炸性罗音异常增多且随体位变化、应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解。

4.2.2颈静脉充盈

可由肺气肿、纵隔肿瘤或其他上腔静脉压迫综合征等原因引起。

4.2.3下肢水肿

在老年人常可因静脉曲张、静脉炎、淋巴性水肿、肾脏或肝脏病引起，心脏阳性体征如心脏扩大有助于判断心源性水肿。

4.2.4腹水

可由肝硬化、结核性腹膜炎、甲状腺功能低下等引起，但不存在颈静脉充盈及肝颈静脉返流。

5老年人心力衰竭的治疗

老年人心衰的治疗与中青年心衰的治疗相同，包括：纠正发生心衰的基本病因、去除诱发心衰的原因、控制心衰状态三个组成部分。

治疗原则是减轻心脏的工作负荷、控制水钠潴留、增强心肌收缩力。

但是，由于老年人许多重要器官的功能随年龄增长而减退，使生理应激能力降低；药物代谢、排泄缓慢，易出现严重副作用或中毒；应用洋地黄、利尿剂治疗老年人心力衰竭时用药方法、药物剂量与中青年均有所不同。

6老年人急性肺水肿的治疗

急性肺水肿是老年人临床常见的危重病症，必须采取迅速有效的治疗措施，药物治疗以静脉给药为主。

7老年人舒张性心力衰竭的治疗

老年人由于室壁增厚、细胞间质纤维增生及心肌细胞松弛延迟，使室壁僵硬度升高，顺应性下降，故老年人易发生舒张功能不全。

据文献报道，老年心衰患者中，由于舒张功能不全引起者可达30%～40%，兼有舒张功能不全者则更多。