间断腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血探讨范伟

间断腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血探讨范伟

范伟

范伟(西丰县第一医院112400)

【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0156-02

【摘要】目的探讨间断腰大池引流对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治效果。方法选择以Fisher分级it-IV级的外伤性蛛网膜下腔出血且不具备手术指征的患者95例。出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时（不包括脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等）,同时经脑多普勒(TCD)检查大脑中动脉平均流速(V.MCA)>120cm/s确诊为脑血管痉挛。结果每日分2～3次经腰大池引流排放血性脑脊液总量80～122.5ml，平均（102.3±0.71）ml，连续7～10天，发生症状性血管痉挛8例，均在治疗后5天内缓解;痊愈55例，中残16例，重残10例，植物生存11例，死亡2例;出现脑梗死1例，无脑积水发生。结论外伤性蛛网膜下腔出血后间断腰大池引流排放血性脑脊液清除蛛网膜下腔致痉挛物质，可以预防和缓解血管痉挛，是外伤性蛛网膜下腔出血有效的治疗措施。

【关键词】外伤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛间断腰大池引流

脑血管痉挛是外伤性蛛网膜下腔出血患者的主要并发症之一，影响颅脑外伤患者的预后。如何预防外伤后脑血管痉挛的发生和缓解脑血管痉挛的程度是神经外科医生必须面对的难题［1］。本文采用间断腰大池引流排放血性脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血以探讨其实用性与有效性。

1资料与方法

1.1一般资料我院自2005年1月—2010年1月，应用间断腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血95例，男59例，女36例，年龄18～50岁，平均34岁。致伤原因:交通事故68例，击打伤17例，坠落伤10例，外伤至入院均在24h以内，均无外科手术指征。按Fisher分级:H级23例，M级56例，N级16例。按照入院时GCS评分分组:GCS13～15分29例，GCS9～12分48例，GCS1～8分18例。

1.2具体方法全部患者入院后立即绝对卧床休息，吸氧，镇静，保持大便通畅，尤其是止痛治疗。应用脱水、止血剂，抗生素预防感染，维持水电解质平衡，应用尼莫通解除血管痉挛等基本治疗，治疗组在基本治疗外进行间断腰大池引流，高颅压明显者术前降颅压，且导尿排空尿液，应用强痛定100mg肌注，病人精神平稳后进行。请麻醉科医师进行此项操作。（1）体位：蛛网膜下腔穿刺体位，取左或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头向胸部屈曲，腰脊部向后弓形，棘突间隙张开，腰部与床面垂直。（2）部位：常选腰3～4棘突间隙（此处蛛网膜下腔最宽），取两侧髂嵴的最高点连线与脊椎相交处为穿刺点，3%～5%碘酒及75%酒精严格消毒皮肤，铺孔巾。（3）方法：2％利多卡因局麻逐层浸润，持硬膜外穿刺针在棘突间隙中点进针，针尖稍向头侧缓慢刺入，穿过黄韧带时，阻力突然消失“落空”感，继续推进时常有第2个“落空”感，提示已进入蛛网膜下腔。针尖进入后，拔针芯时一定要缓慢，若压力高者，半堵孔，控制滴速，缓慢放出CSF6～10ml，后用硬膜外导管缓慢进入蛛网膜下腔约3～5cm后拔出穿刺针，固定导管，用胶布循脊背正中贴牢，导管末端接无菌瓶，并用开关控制每日间断引流3～4次，每次引流量约5～10ml，去枕平卧4-6小时。（4）观察指标:每日排放脑脊液总量、脑脊液颜色和生命体征。并在外伤后第1、3、5、7、10天和第14天行经颅多普勒(TCD)检查大脑中动脉平均流速，确定是否存在脑血管痉挛及其程度。症状性脑血管痉挛的判断标准为:脑血管痉挛的诊断采用排除法，即出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时，排除脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等，同时TCD检查大脑中动脉平均流速(V.MCA)>120cm/s，方可确诊。于出院前复查CT，观察有无急性脑积水及脑梗死，并于6个月后随访患者有无慢性脑积水。

1.3统计学方法处理所有数据均通过SPSS10.0软件进行统计学处理，均数以-x±s表示。

2结果

患者每日经腰大池排放血性脑脊液量80～122.5ml，平均102.3±0.71ml。连续引流时间为7～10天，共发生症状性血管痉挛8例，均在治疗后5天内缓解。临床治疗结果：痊愈55例，中残16例，重残10例，植物生存11例，死亡2例；出现脑梗死1例，无脑积水发生。

3讨论

脑外伤后常有蛛网膜下腔出血，积血多在大脑半球沟裂中，其中位于脑室及脑底池中的积血危害最大。采取间断腰大池引流排放血性脑脊液可使外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)的患者通过脑脊液自然循环的途径加速蛛网膜下腔内残血的清除［2］，促进脑脊液的再生成，而淡化血性脑脊液的浓度。腰大池引流操作相对简单，且损伤相对较小，患者容易接受，还具有经鞘内送检化验和鞘内给药治疗方便等优点［3］。使得该方法容易在临床上推广应用。但同时该方法也会带来一些并发症必须引起我们重视，如严重颅高压时排放脑脊液过快会引发枕骨大孔疝、操作引起穿刺局部或颅内感染以及低颅压等。故于脑损伤严重颅内压增高明显的病例，有关专家主张［4］：急性期处于高颅压、高血凝、低血容量状态，早期补足液体量，应用甘露醇降低颅内压的同时，先行脑室外引流术，间接引流血性脑脊液2～3天后拔管再行腰大池引流排放血性脑脊液治疗［5］。而单纯TSAH的患者可于入院24h内行腰大池引流治疗。同时笔者认为必须注意：(1)严格控制排放脑脊液的速度，一旦患者出现明显不适或生命体征变化，应立即停止排放脑脊液并使头侧处于相对偏低体位，避免脑疝发生。（2）恰当控制脑脊液的排放总量，尽可能多排出血性脑脊液的同时应避免低颅压形成。(3)在每次腰大池引流过程中，注意严格无菌操作，尽可能避免医源性感染。（4）在行鞘内给药时药品选择，药量及给药速度均应严格按鞘内给药要求进行。

再次说明对于颅脑外伤的治疗，还是应采取综合治疗的手段为主，不能单单依靠间断腰大池引流排放脑脊液这样一些方法。早期必须及时复查头部CT,动态掌握颅内病情变化，排除具有明显占位效应的颅内血肿和较为广泛的脑挫裂伤等，以确定是否需要开颅血肿清除和去骨瓣减压;中晚期需要注意预防和控制各种并发症。即使在治疗外伤性蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛时也需要配合应用“三高疗法”(升高血压、扩张血容量和血液稀释)以及钙离子拮抗剂等治疗手段，同时行间断腰大池引流排放脑脊液治疗才能尽早得到满意疗效。

参考文献

[1]江基尧，朱诚.外伤性蛛网膜下腔出血.国外医学•神经病学神经外科学分册，1998,25(5):226-228.

[2]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998,376.

[3]YoshikawaG.KawamotoS,OnoH,etal.Vertebrobasilararterydissectionwithsubarachnoidhemorrhageafterbrainsteminfarctshowinganimprovementonangiographycasereport.NoshinkeiGeka,2003,31(7):803-809.

[4]黄清海,刘建民,洪波，等.蛛网膜下胶出血腰池持续引流前后脑脊液中NO浓度的变化.中华神经外科杂志，2002,1(4):332-334.

[5]刘佰运,王忠诚,吴建中,等.蛛网膜下胶出血后脑血管痉挛的发生机理研究.中华神经外科杂志，1995，11（4）：226.