走出误区，提高胆囊癌的诊疗水平

走出误区，提高胆囊癌的诊疗水平

杨培功

杨培功（甘肃省嘉峪关市酒钢医院急诊科735200）

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0104-02

【关键词】胆囊肿瘤综述文献

原发性胆囊癌[1]近年来因胆囊结石发病率明显提高有增加的趋势，由于基层医院技术等条件所限容易误诊。因其预后极差备受关注。当前诊疗中令人最困惑的问题仍然是早期病历少，术前误诊高，切除率低，预后极差。

在术前能够做出诊断的病例中，又多为晚期，文献报道[1]，术前误诊率30.9%，其中nevinlⅡ期仅占15.1%，Ⅲ期占16.7%，Ⅳ、Ⅵ期占68.2%。表明医生面对的是80岁以上的中晚期患者，手术几率不高。随着腹腔镜手术的开展，基层医生由于技术经验欠缺，更应该高度警惕，避免误诊，因此，要想提高胆囊癌的治疗效果，应积极开展临床基础研究，争取尽早发现和诊断早期胆囊癌，努力提高胆囊癌的诊疗水平。

1.发生的高危因素胆囊癌

1.1胆囊结石

胆囊结石可以诱发癌变已被大多数外科学者所认可，有资料显示（西安交大一医院肝胆外科教研所）60%的胆囊癌患者合并有胆囊结石。Lewenfels等研究发现：有结石的胆囊癌的发病率是无结石的29.9%倍。胆囊癌的发生不仅与胆结石有关，还与结石的大小有关，结石大于2cm者患胆囊癌的相对危险度显著提高。

1.1.1胆囊癌在女性多见。随着年龄增长发病率整个，其中50岁以上占82%。胆囊癌伴存胆囊结石者占70%以上，慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化者恶变率为20%。结石引起胆囊癌的发病率机制尚不十分清楚，可能与胆结石的长期存在、慢性刺激造成胆囊上皮形态的改变有关，病理学研究发现，胆囊结石能导致胆囊黏膜发生炎性增生，不典型增生到原位癌的演变，而且不典型增生病变与胆囊癌在胆囊中所在的位置相似，提示胆囊癌可能来自不典型增生。慢性胆囊炎可以发生胆囊壁结节状增厚，腺上皮增生异型，最后可导致壁肥厚型腺癌。胆囊癌合并结石者，多有慢性胆囊炎长期反复发作史，病理组织学检查见癌旁组织呈慢性炎性改变，从上皮单纯增生到高度增生直至不典型增生和肠上皮化生。另外，厌氧菌感染导致胆汁中胆酸等化学成分的改变可产生化学致癌物。因此大多数学者认为，结石的刺激及胆汁中存在的致癌物可使黏膜上皮发生异型化，不典型增生，进而癌变。

1.2胆囊息肉样病变

胆囊息肉样病变是一组由胆囊壁向囊腔局限性突出的病变。目前尚无统一命名。从形态学角度看，由于它表现为局限性隆起，因此有称之为胆囊息肉样病变，较多的临床病理研究资料证实有癌变的可能。

1.2.1胆囊腺瘤，koluka等根据1605例手术切除的胆囊标本行病理组织学检查，提出以下六点证明腺癌是癌前病变：（1）组织学可见腺癌向癌移行；（2）在腺癌组织中有腺瘤的成分；（3）随着腺瘤的增大，癌发生率明显增加；（4）患者的发病年龄从腺瘤到腺癌有递增的趋势；（5）良性肿瘤有94%的直径小于10mm，而恶性肿瘤中有88%的直径大于10mm；（6）患腺瘤或浸润癌的患者女性居多。一般认为多发性，无蒂、直径大于1cm的腺瘤和伴有结石的腺瘤以及病理类型多为管状腺瘤者，癌变机率更大。石景森研究发现：腺瘤的恶变率为28.5%，其中直径大于1.0cm占92.9%。大于1.5cm者占66.6%，合并胆石者占83.3%。表明胆囊腺瘤无论多发还是单发都具有明显的癌变可能。

1.2.2胆囊腺肌病

胆囊腺肌病以胆囊体和平滑肌增生为特征，近年的临床表现和病理学研究发现其为癌前病变，或认为其具有癌变倾向。因此，即使不伴有胆囊结石和慢性胆囊炎也行胆囊切除术。

1.2.3胆囊息肉

胆囊息肉属于反应性病变，是由炎症直接刺激所引起的肉芽肿，已有癌变的报道资料。

1.3异常胆胰管连接与胆囊癌

异常胆囊管连接是一种先天性疾病，主胰管和胆总管在十二指肠壁外汇合，由于结合部位过长及缺少括约肌而造成两个方向的返流，相应的引起了多种病理改变。近年来，对异常胆胰管连接患者的胆囊上皮的基因改变研究，发现异常胆胰管连接病人胆胰混合液对胆道上皮细胞具有诱变性，胆囊黏膜上皮增值活性增强且k-ras基因突变，使遗传性改变，最终发生癌变。并且在胆道上皮细胞发生形态变化之前遗传物质已经发生变化。

1.4Mirizzi综合征与胆囊癌

Mirizzi综合征是因胆囊管或胆囊颈部结石崁顿或合并炎症所致梗阻性黄疸和胆囊炎，是胆囊结石的一种少见并发症，约占整个胆囊切除术的0.7%-1.4%。Redaeli等对胆囊切除术（1759例）患者进行回顾性研究发现，二者有显著性差异，18例Mirizzi综合征患者中12例肿瘤相关抗原上升，而5例合并胆囊癌者更明显，大多数学者认为胆囊结石可以引起胆囊黏膜持续性损害，并可导致胆囊壁溃疡和纤维化，上皮细胞对致癌物质的防御能力降低，加上胆汁长期瘀滞，有利于胆汁酸向增生性物质转化，Mirizzi综合征包含了所有这些胆囊癌高发原因的病理学基础。

从大量的胆囊癌流行病学以及临床资料研究：胆囊癌的发病与以下人群密切相关已基本得到了共识。（1）50岁以上的女性的胆囊结石病人；（2）胆囊结石病程大于5年；（3）B-超提示胆囊壁有局限性增厚；（4）结石直径大于2cm；（5）胆囊颈崁顿结石；（6）胆囊萎缩或胆囊壁明显增厚；（7）瓷化样胆囊；（8）合并有胆囊息肉样病变；（9）合并异常胆囊管连接；（10）以往曾行胆囊造瘘术。因此，对上述疾病人群应采取积极手术治疗措施，并强调术中冰冻检查和术后病理检查，可望发现较多的早期病例，取得治愈效果，力求避免后LG后发生的Trocar转移。

2.走出外科诊断的思维误区

2.1加强对原发性胆囊癌的重视

有些临床医师和影像学医师对胆囊癌的高危人群罹患此病没有真够的警惕，仅满足于胆囊的良性病变的诊治，造成误诊，漏诊至今屡见不鲜。黄志强教授曾指出：要获得较早期的诊断，一方面需要提高影像学检查者对胆囊癌临床诊断的意识而不只是单纯的影像的描述，另一方面临床医生应该熟悉胆囊癌的高危因素而实施必要的深入检查，据报道，术前检查误诊率30.9%，可见重视胆囊癌高危人群的随访工作有重要的临床意义。

2.2避免对合并存在胆囊结石，慢性胆囊炎的误导，胆囊癌60%左右多合并胆囊结石和慢性胆囊炎，胆囊癌早期没有特异的临床表现，常与胆结石、胆囊炎的症状相似，表现为右上腹疼痛伴全身不适，食欲不振，恶心等，有时被误诊为胃炎、胃溃疡等症进行对症的药物治疗，在基层医疗单位较多见。胆囊病变常见有胃病的症状而引起诊断思维的错误，当出现右上腹肿块、黄疸、腹水时，胆囊癌已进入晚期，失去了根治的机会，在诊断过程中受胆囊结石，胆囊炎的干扰，忽视了详细追问病史，认真查体并结合影像学检查结果综合分析，是造成误诊漏诊的重要原因，应重视随诊，细致观察可减少误诊的发生率。

2.3重视胆囊息肉样病变

胆囊息肉是否演变成癌与息肉的大小有明显关系，有以下情况应采取积极的手术治疗：（1）息肉大于10cm，基底变宽；（2）年龄在50岁以上，光基单发胆囊息肉；（3）胆囊息肉合并胆囊结石；（4）胆囊颈部息肉伴胆绞痛。另外，对小于10cm的胆囊息肉密切随访。

2.4常规检查切除胆囊的标本

腹腔镜胆囊切除术，尤其重视术中检查标本，不论采取哪种术式，均应对胆囊标本进行认真检查，其方法：先观察胆囊的大体轮廓有无异常，然后触摸胆囊有无局限性增厚，硬结和肿块，最后从胆囊处向底部纵行剖开，仔细观察内容物和胆囊壁的病理改变情况，对可疑病灶及时送冰冻切片后病理检查，尽快明确诊断，切除的胆囊尤其是对胆囊癌的高危人群切除的标本必须检查，避免误诊。

3.胆囊癌的手术方式

3.1早期胆囊癌：NeviⅡ期或TNM分期0期者行根治性胆囊切除术（强调肝楔型切除在内的胆囊癌的治疗手术），因早期胆囊癌在术前诊断较难，由于胆囊癌的恶性程度高，术后发现的早期胆囊癌应持积极治疗态度。

3.2中晚期胆囊癌的手术方式

中晚期的胆囊癌的概念范围较大，通常采用扩大切除术，是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结，胰十二指肠淋巴结，腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，扩大的右半肝和肝三叶切除。目前认为加做邻近的浸潤转移脏器的切除，甚至加做胰十二指肠的切除术。

3.3无法切除的胆囊癌肝外转移的外科治疗

胆囊癌肝外转移方式多样，有些情况下无法切除，多见于：（1）肝内转移灶广泛；（2）转移灶过大或侵犯肝门；（3）肝转移合并其它脏器广泛转移；（4）全身状况差，不能耐受肝切除手术；（5）合并肝硬变等。主要：股动脉穿刺插管肝动脉检查，化疗，经皮B-超引导无水酒精注射。

因此，提高医师和患者对胆囊癌的警惕性，普及相关知识，提高保健意识，加强对高危患者的随访，合理选择辅助手段并加强临床、影像、病理等多学科协作，是进一步提高胆囊癌的重要措施。

参考文献

[1]外科学.（人民卫生出版社七年制）2002第一版.691-692.

[2]黄家驷.外科学.（第五版）1402-1404.