县级医院病案管理现状及信息化管理

县级医院病案管理现状及信息化管理

宓连任张培培孙元彬

宓连任张培培孙元彬山东省莒县人民医院276500

摘要文章列举了县级医院病案管理现状，分析认为已经不能适应信息技术条件下的社会需求，为此，文章建议，加快病案信息技术的运用，方便医疗信息的管理，同时更好的服务于患者。

关键词基层医院病案信息化

近年来，伴随着我国经济的快速发展，医院软硬件建设也得到了较大提高。以电子信息技术为代表的新科技广泛运用于医院多个领域。以病案为例，多年以来纸张一直作为病案信息的唯一载体,日积月累，不计其数的病案成为困扰医院病案管理多年的难题，而信息技术的应用则解决了这一沉疴。但是也要看到，不少县级医院仍然沿袭多年的习惯，病案信息化建设和管理跟不上时代要求。

一、病案信息化的意义

毋庸置疑，病案的信息化有着传统病案所不具有的优势。病案的信息化不仅继承和保留了纸张病案的优势，而且拥有数字化信息技术赋予的纸张病案所没有的特征。保存速度快于传统的纸张存储方式，保存期限可谓无限期；网络技术的介人让医护人员查阅和使用以及后续记录等操作更为便利。它客观、完整、连续的反映了患者的病情变化及诊疗过程，使病案可以在不同医疗机构之间快速交流，进而使远程医疗、会诊和教育等成为现实。另外，它节省病案的存储空间、成本及降低病案受损的风险。因而，近年来电子病案的发展逐渐成为趋势。应当看到，病案信息化是病案的又一种记录方式和储存媒介，它的记录内容更加科学准确。是临床信息系统发展的需要，它可以提高医疗工作质量、，医疗服务质量。电子病案代替纸张病案实现了病桨信息的电子交换和电子采集，使资源交流更加方便快捷。病案信息化可以实现病人信息的异地共享，更好的服务于科研、教学与远程医疗；病案信息化在医疗科研、教学和医院管理等方面起着提供数据源的重要作用。它可以提高医疗管理质量，它可以为国家、地方卫生行政主管部门提供有效的、最原始的数据资源，可宏观医疗管理服务，提高疾病的防控能力，提高社会效益。

二、基层医院病案管理的现状

据笔者调查，现阶段相当多的县级医院仍然采用传统的手工纸张卡片式的病案管理方式。而手工管理存在明显缺陷，病案数量庞大,查找和存储比较困难,纸张卡片式的病案存在较大的安全性问题,在遭受到如风化、水灾、火灾、虫咬等自然灾害，或如盗窃、涂改、撕毁等人为因素之后,将造成无法挽回的损失。由于病案查找比较困难,所以庞大病案库中的大量医学信息无法得到即时提取利用,从而造成信息和知识上的极大浪费。在计算机和网络通讯技术快速发展情况下，传统的病案管理方式已显得落后,不能满足及时、有效、全面提供信息服务和数据资料共享的要求，因此在一定程度上阻碍了医院的发展。

三、县级医院病案信息化的科学策略

病案的信息化建设是一项系统而复杂的工作，需要全院上下为之付出艰辛的努力。具体而言：

1、树立科学理念，建立健全规章制度病案的信息化建设必须建立在科学的理念之上，因此突破传统观念，树立科学的理念至关重要。只有树立了科学的理念，才能突破是制约信息化的障碍，带来管理手段的重大变革、服务方式的彻底改变；病案的信息化艰巨而复杂，既涉及医院现行的规章制度、医疗规范、又涉及法律、医学伦理及个人隐私等；病案信息化实施所面临的最大困难是法律的认可，电子文件由于没有固定的载体，它的法律效力是社会各界共同关注的问题，它涉及到医疗纠纷处理中病人与医院双方的利益，因此病案的信息化制度要建立健全。

2、加大资金投入病案的信息化处理涉及到医院管理模式的转变,因此要实现病案的信息化必须得到医院决策层的大力支持以及大力资金的投入,医院档案室应积极向决策层宣传病案信息化的重要性和必要性,同时全面阐述信息化的设想、计划等，以取得医院领导重视。与此同时，档案室要未雨绸缪，通过培训、脱产进修等,开拓视野、更新观念,实现管理人员一专多能,以适应病案的信息化管理。

3、做好技术保障病历的信息化管理是以信息技术、数字化技术、计算机装置为工具支持患者在门诊、急诊，住院活动开始、进行和结束过程中产生或接收的数据,包括文字、声音、图像等多媒体信息的采集、存储处理、输出和传输的多媒体计算网络信息系统。这就要求在技术上要实现医院每天产生的最新数据,当一个病人的病案完整传输后,医院对该病案仅有查询、调阅和使用权,而没有修改的权限,确保电子病案的安全。为达此目的,在软件设计上严格遵守有关的法律、法规,按照病案管理的有关规定,确定授权使用权限,真正在技术上给予信息化管理的支持。

4、规范书写，强化管理电子病历的书写必须严格遵守国家法律法规，在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容，不得随意复制粘贴，影响病历的真实性；患者入院后应按规定时间完成入院病历、首次病程记录，手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书，医师患者及家属签名，患者出院后应在24h内完成出院记录，打印成文书、签名，回归病案室；电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权；未经批准任何人员不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料；电子病历的书写时间由计算机网络自动生成；医院对电子病历的管理实行三级监控；医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正；电子病历录入完成后一经确认，任何人员都无权对内容进行改动；网络管理员须每周对服务器时间进行一次核对，以确保网络时间的准确与真实，并做好电子病历资料的备份，以确保数据库的安全；复印病历者必须按有关规定，在医教科办理相关手续并由医教科指定地点复印并加盖公章后方生效。

病案信息化是现代信息技术与医学有机结合的完美产物，它为医院实现信息化管理提供了重要保障。

参考文献

[1]沈晓军,王卫兵,胡进秋.关于病案管理的几点思考[J].中华现代医院管理杂志,2004(2):4