延续性护理对颅脑损伤后吞咽障碍患者的研究

延续性护理对颅脑损伤后吞咽障碍患者的研究

罗庆莲张灵美钟远科张敏邹明

西南医科大学附属医院神经外科四川泸州646000

【摘要】目的：探讨延续性护理对颅脑损伤后吞咽障碍患者的生存质量的影响；方法：连续收集我科2012年1月-2015年8月90例因颅脑损伤入住我院的患者作为研究对象，共计90例患者，平均分为A组与B组，A组采用延续性护理方式，B组采取非延续性护理方式，对护理之后两组生存质量进行评分对比；结果：行延续性护理之前两组生存质量评分并无明显差异。实施延续性护理后，A组生存质量评分明显高于B组。由此可见，延续性护理对颅脑损伤后吞咽障碍具有明显效果；结论：延续性护理对颅脑损伤后吞咽障碍具有明显的效果，值得临床推广。

【关键词】延续性护理；颅脑损伤；吞咽障碍

【abstract】：objectivetoevaluatethecontinuityofcareforpatientswithswallowingdisorderaftercraniocerebralinjuryofthequalityofsurvival；ContinuouscollectionmethodsfromJanuary2012toAugust2012，90caseswithtraumaticbraininjuryinourhospitalpatientsastheresearchobject，Atotalof90patients，pidedintogroupAandgroupB，groupAwithcontinuityofcare，Bgroupofcontinuitycare，thenursingqualityoflifescorescomparedthetwogroupsafter；Resultsnursingbeforethequalityoflifescorewasnosignificantdifferenceinbothgroups，care，qualityoflifescoresignificantlyhigherthanthatofgroupB，groupAthus，continuityofcareforswallowingdisorderaftercraniocerebralinjuryhasobviouseffect；Conclusionthecontinuityofcareforswallowingdisorderaftercraniocerebralinjuryhasobviouseffect，worthclinicalpromotion.

【keywords】：continuityofcare；Craniocerebralinjury；Swallowingdisorder

吞咽障碍是颅脑损伤患者常见的并发症，吞咽障碍常引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等不良后果，是导致患者生存质量下降、病死率上升的重要因素，还没有引起临床医生的足够认识。因此，在临床上及时诊断、科学评估以及正确治疗吞咽障碍对患者预后至关重要。

目前国内外吞咽障碍的研究主要集中在脑卒中领域，颅脑损伤相关的研究较少，颅脑损伤后吞咽障碍的研究主要集中在以卜几个方面：发生率、障碍点、相关因素和转归。

一、资料与方法

连续收集我科2012年1月-2015年8月90例，因颅脑损伤入住我院的患者作为研究对象，均行头颅CT或MRI等检查进行诊断，所有患者均有不同程度吞咽障碍。男性53例，女性37例，年龄（18-70）岁，平均年龄（58.34±4.46）岁，病程2周至3月，平均病程（4.62±1.19）周，其中43例为脑梗死，24例为脑出血，13例为外伤，其他10例。采用随机数字法平均分为A，B，两组。A组采取延续性护理方式，B组为非延续性护理，两组在性别、年龄、病程、吞咽障碍程度和病因情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2、方法

颅脑损伤吞咽障碍目前还没有特殊的治疗方法，主要采用康复科的吞咽基础训练、摄食改变等方法，治疗的主要目的是预防营养不良及呼吸感染等并发症。A组患者从入院至出院在家，一直到恢复正常，一直采取相同的护理方式，B组出院后就采取一般的家庭护理，不再继续使用医院制定的护理方案，具体如下几种：

2.1补偿性策略

改变食物通过口腔、咽的途径或方向，从而减轻吞咽障碍的症状，例如调整头部、颈部、躯干的姿势，选取更适合患者的安全的吞咽姿势。

2.2基础训练

训练时患者并不真正进食，而是通过类似的动作训练提高与吞咽相关的神经肌肉的控制能力，例如进行口唇、舌、颊肌、下颚、喉等的运动训练。

2.3直接策略

训练时，引导患者直接做吞咽动作，包括改变进食体位、食团入口位置、食团性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。

2.4神经肌肉电刺激

近年来，应用神经肌肉电刺激疗法治疗吞咽障碍受到越来越多临床医学家的关注。研究表明电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防比失用性萎缩；通过反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，实现神经系统的重新组合，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。Burnett等发现同步电刺激甲状舌骨肌，可以帮助吞咽时喉部上抬。Shaw等利用VitalStim治疗仪电激治疗可促进患者吞咽功能恢复，获得进食功能的改善，但是电刺激的吞咽康复效果尚有争论，且刺激的参数（如电刺激的幅度与频率）、刺激最适宜位置的选择需要更进一步研究。

2.5冰淇淋刺激

在接受专职护理人员常规的康复训练之后加冰淇淋刺激。即用冰淇淋木棒勺5-10g冰淇淋，分别放到患者的软腭两侧、舌后1/3处、咽部、舌尖及口唇等处，并轻按1~2s，重复2-3次，每日早中晚3次。

2.6针灸治疗

针灸治疗重型颅脑损伤后吞咽障碍也有一定疗效，传统中医理论认为吞咽障碍是由于风、痰、疲阻滞了舌、咽喉部的经络，导致气血运行不畅发为本病。到达舌和咽喉部的经脉主要有：胃、脾、大肠、少阳、肾、心经，督脉、任脉等。针刺治疗吞咽困难显示了强大的优势，在迷走、吞咽神经感觉纤维支配区内，适量的针刺可使麻痹的延髓周围神经运动纤维产生兴奋，恢复舌咽部的随意运动。

二、结果

两组患者在延续性护理前SWAL-QOL量表得分组间比较差异不具有统计学意义（P=0.81），延续性护理后其各组得分明显高于干预前得分，且各组干预前后SWAL-QOL量表得分比较差异具有统计学意义（P=0.00），见表2。

进一步两两比较结果显示，A组与B组之间差异均具有统计学意义（P=0.00），且A组康复后SWAL-QOL量表平均得分最高，说明A组患者的生存质量明显好于B组。

三、讨论

吞咽困难是重型颅脑损伤常见的并发症之一，它可引起饮水呛咳、吞咽困难等常导致吸人性肺炎，甚至窒息而死亡。主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功能障碍，发生率高达16%-50%。临床上吞咽障碍主要表现为进食困难、吞咽后呛咳或硬噎、食物粘附感（块状物感）、疼痛感、发音不清晰和原因不明的肺炎，可以引起患者脱水、营养不良，甚至死亡。我们临床上为提高患者日常生活质量，促进患者康复，吞咽功能锻炼己成为常规治疗。但研究发现，单纯的康复锻炼改善吞咽障碍的效果并不理想。

吞咽反射是最复杂的躯体反射之一，人体每天平均进行有效的吞咽600余次。因为重型颅脑损伤时大脑损伤的部位不同，所以引起支配吞咽肌肉发生异常的机制也各不相同。根据损伤部位不同采取恰当的治疗方法才能达到最佳的治疗效果。综上所述，目前已有多种重型颅脑损伤后吞咽障碍的治疗方法，但这些研究如果能根据吞咽障碍的不同症状而选取更有针对性的治疗方式，相信治疗效果可进一步提高。而且目前的研究采用的评估方法较主观、样本量少，各种治疗技术缺乏规范统一的操作流程，所以今后需要进行更多定量、客观、设计有针对性的大样本研究。同时将治疗方案进行规范化，使治疗结果得到广泛认可，这将更有助于患者的康复。相信在不久的将来，一定会找到多种有效的治疗重型颅脑损伤后吞咽障碍的方法。

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