带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植治疗中青年股骨颈骨折

带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植治疗中青年股骨颈骨折

杜敏闫晓光张延平刘长风白小军鲁茂森

杜敏闫晓光张延平刘长风白小军鲁茂森

（陇南市人民医院骨科甘肃陇南746000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0061-03

【摘要】目的探讨带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植治疗中青年股骨颈骨折的方法与疗效。方法本组46例，男31例，女15例，年龄25-55岁，平均41岁。头下型22例，经颈型24例。Garden分类：Ⅲ型29例；Ⅳ型17例。46例全部在硬膜外麻醉下切开复位加压螺纹钉固定加带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植术治疗。结果本组46例，术后随访2-5年，平均32个月，我们参考kahπah的疗效标准，结合临床表现及X线，分为三级。优良35例，优良率达76.1%；满意7例；差4例。结论带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植治疗中青年股骨颈骨折的方法可促进骨折的愈合，对预防发生股骨头缺血坏死有较好的效果。

【关键词】股骨颈骨折加压螺钉骨瓣移植臀中肌

股骨颈骨折是常见创伤，中青年股骨颈骨折多因较强大暴力所致，骨折移位较明显，类型重，易引起骨折不愈合、股骨头缺血坏死。而行全髋关节或人工股头置换术因年龄偏小又不适宜，故中青年股骨颈骨折的治疗在临床上一直是个难题。自1991年来，我们对46例中青年股骨颈骨折采用切开复位、多针固定或加压螺纹钉固定加带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植治疗，获得较理想疗效，报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组46例，男31例，女15例，年龄25-55岁，平均41岁。按骨折部位分类：头下型22例，经颈型24例。Garden分类：Ⅲ型29例；Ⅳ型17例。46例全部在硬膜外麻醉下切开复位加压螺纹钉固定加带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植术治疗。

1.2手术方法

连续硬脊膜外麻醉下，患者仰卧位，常规术野皮肤消毒、铺巾。依Watson-Jones氏切口，切开皮肤、皮下。在臀中肌远端附着点的前三分之一处，切取带臀中肌肌蒂的股骨大转子骨块，骨块呈长条状，大小4×1.5×1.5cm备用。经阔筋膜张肌和臀中肌间分离进人，暴露并纵形切开关节囊前部，见骨折断端。直视下复位后多针固定或加压螺纹钉固定。在股骨颈前外侧通过骨折线沿颈的纵轴凿一骨槽，将切取带臀中肌肌蒂的股骨大转子骨块嵌入骨槽，用一螺钉将骨块固定。修补切开的关节囊。冲洗缝合伤口。

1.3术后处理

术后患肢用“T”型防旋鞋固定4周，期间做髋部肌肉和股四头肌的等长功能锻炼，其后去除外固定做髋关节及膝关节功能锻炼。每1-2月复查X线片，根据骨折愈合情况逐渐负重练习。过早的负重可能导致骨折不愈合或增加发生股骨头缺血坏死的几率。

2.结果

本组46例，术后随访2-5年，平均32个月，我们参考kahπah[1]的疗效标准，结合临床表现及X线，分为三级。优良35例，其中头下型14例，经颈型21例；Garden分类：Ⅲ型21例；Ⅳ型14例。临床表现无痛、无玻行、行走远、髋关节活动范围基本正常，X线下示骨折愈合、股骨头无缺血坏死征像；满意7例，头下型5例，经颈型2例；Garden分类Ⅲ型6例，Ⅳ型1例；无明显疼痛、活动较多时出现轻度疼痛、髋关节屈曲及外展稍受限，屈曲达70-900，X线显示骨折愈合，股骨头密度略高。差4例，其中头下型3例，经颈型1例；Garden分类Ⅲ型2例，Ⅳ型2例；表现为髋关节疼痛、破行、髋关节活动明显受累，屈曲小于700，X线显示骨不连，股骨头密度不均匀、部分塌陷。

术后X线片

3.讨论

本组病例选择年龄25-55岁，骨折类型为头下型，经颈型的患者。从股骨颈骨折发生的部位来说，头下型和经颈型骨折位于关节囊内，如果骨折移位，支持带及股骨头的血供均被断绝，不仅愈合困难，且易发生股骨头缺血坏死[2]。从年龄来说，中青年人受伤时的能量较大，骨折部位的移位和软组织损伤程度都较重，股骨头的血供被破坏严重，发生股骨头缺血坏死几率随之增加。骨折局部充足的血供是骨折愈合的关键。股骨颈骨折后，骨折近端的血供明显障碍，尤其是头下型或不规则的经颈型骨折，同时因局部骨质被压缩，发生骨质缺损情况多见。因此，对骨折局部采用可保证血供的骨块移植，既能解决骨折部位供血不良的问题，又能解决骨质缺损的问题。我们对本组病例术后随访2-5年，平均32个月，观察X线下骨折愈合情况、股骨头有无缺血坏死征像，其中35例在术后随访期内均达骨性愈合，股骨头密度没有发生改变，无缺血坏死征像，优良率达76.1%。7例满意患者中，有4例为头下型，因不正确的锻炼，颈干角变小。股骨头的受力面发生变化，使髋关节生理功能受到干扰，继而发生一系列病理变化，出现髋关节骨性关节炎，表现为活动较多时出现轻度疼痛、髋关节屈曲及外展稍受限，X线显示骨折愈合，股骨头密度略高；还有3例经颈型，因股骨颈粉碎，缺损，在固定骨折时股骨颈就轻度的短缩，虽然骨折最终愈合，但也出现了症状，这与髋关节力线发生变化导致骨性关节炎有关。4例差的患者均因过早负重，使得内固定发生松动，骨折移位，植骨块脱出。X线显示骨不连，股骨头密度不均匀、部分塌陷，出现髋关节疼痛、破行、关节活动明显受限，屈曲小于700。综上分析，我们认为，在治疗中青年股骨颈骨折中使用带臀中肌肌蒂股骨大转子骨块移植能有效促进骨折的愈合，本组病例骨折愈合率为91.3%，高于文献中的80-90%[3]。同时对于股骨头缺血坏死的预防也有明显的作用，本组病例中发生股骨头缺血坏死的均为Garden分类中的Ⅲ型、Ⅳ型，发生率为23.9%。因此我们认为在确保植骨块血供的同时，准确的解剖对位、可靠的内固定和正确的功能锻炼也是治疗重要的环节。

带血供的植骨方法较多，各有优缺点。而带臀中肌肌蒂的股骨大转子骨块移植，具有以下优点：1.股骨大转子骨块供血充足，血供来源稳定，确保植骨块有良好的血液供应。2.带臀中肌肌蒂的股骨大转子骨块切取范围可大可小，能充分满足局部植骨的要求。3.臀中肌位于股骨颈外侧，肌蒂转移方便，不易发生蒂部被扭转或被卡压而影响骨块血供的状况。4.臀中肌易于辨认，股骨大转子位置表浅，操作方便。本组资料显示，带臀中肌肌蒂的股骨大转子骨块移植术后12周左右移植骨块即与骨折部位产生良好融合，使骨折逐渐愈合。充分说明该术式具有较好的临床疗效。

参考文献

[1]董英海，桑仁桐.股方肌蒂骨拼移植治疗股骨颈骨折的晚期并发症.医师进修杂志.[J].1993.16(2):16.

[2]郭世绂.临床骨科解剖学.[M]天津，天津科学技术出版社，1986,724-725.

[3]胥少丁，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.[M]北京，人民军医出版社，2007，691-701.