NCPAP在新生儿机械通气撤机后应用探讨

NCPAP在新生儿机械通气撤机后应用探讨

季卫刚李双双(通讯作者)陆艺

季卫刚李双双(通讯作者)陆艺

（南通市妇幼保健院儿科226300）

【摘要】目的观察鼻塞持续气道道正压通气(NCPAP)在新生儿机械通气撤机后的作用。方法将46例需机械通气的新生儿分为两组，治疗组24例，应用常规呼吸机同步间歇正压通气(SIMV)治疗，病情改善后，使用NCPAP机过渡治疗至正常自主呼吸。对照组22例，应用常规呼吸机SIMV治疗至病情好转直接撤机，由头罩或面罩吸氧过渡至正常自主呼吸。比较两组的撤机前后血气分析、撤机成功率及总用氧时间等指标。结果两组病例在治疗前的临床基础条件比较P>0.05，差异无统计学意义。两组新生儿在血气分析、撤机成功率、总用氧时间、呼吸暂停差异有统计学意义(P<0．05)。结论使用NCPAP过渡通气治疗对比头罩面罩吸氧可提高新生儿机械通气撤机成功率，减少总用氧时间。

【关键词】NCPAP；机械通气；新生儿

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）31-0007-02

近年来，新生儿重症监护病房(NICU)应用机械通气已成为主要治疗手段，长时间的机械通气会带来肺部感染、呼吸机依赖等严重并发症。当呼吸机支持的病因去除后，及时脱离呼吸机对于患儿恢复和减少并发症十分重要。目前尚缺乏对脱机的系统认识，及时脱机一直是临床医生面临的难题。目前NICU使用NCPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭的报道越来越多，NCPAP在新生儿撤机后的使用报道较少。我们采用在撤机后给予NCPAP过渡治疗取得了较好的疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1病例

46例为我院NICU收治的各种原因所致的呼吸衰竭并予机械通气的患儿，排除因经济困难等原因放弃治疗病例。所选病例均符合《实用新生儿学》呼吸衰竭诊断标准[1]。患儿表现为呼吸困难、呻吟、反复呼吸暂停、青紫等，吸室内空气氧时I型呼吸衰竭血气分析Pa02<50mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭Pa02<50mmHg，PaC02>50mmHg。其中男31例，女15例；年龄为生后0.5h～22d；早产27例，足月19例；胎龄26—41周；顺产21例，剖宫产25例。原发疾病包括早产27例、新生儿肺炎16例、新生儿呼吸窘迫综合征21例、新生儿窒息6例、胎粪吸入综合征4例、新生儿败血症l例、先天性心脏病1例等(其中24例有2个以上诊断)。两组新生儿在原发疾病、胎龄、出生体重、通气模式、上机天数、撤机前血气、抗菌素使用、用药如固尔苏等方面比较差异无统计学意义，P>0.05。有可比性。所用呼吸机为德国Stephanie小儿呼吸机（可选择有创、无创通气模式）。

1.2方法:

1.2.1机械通气指征[2]：在FiO2为0.6的情况下，动脉氧分压PaO2<50mmHg或经皮血氧饱和度(TcS02)<85％(紫绀型先心除外)；动脉二氧化碳分压PaCO2>60—70mmHg伴PH值<7.25；严重或常规治疗无效的呼吸暂停。以上三个条件具备其中之一者。

1.2.2机械通气治疗:机械通气采用压力控制模式，所有的患儿按NICU的常规处理，起始的PIP设定为20～24cmH2O，PEEP为4～6cmH2O，吸气时间为0.30～0.45s，频率为30～40次/min，FiO2能维持氧饱和度在90％—95％的范围。病情好转后，模式更改为SIMV(压力控制)或SIMV+PS(压力支持)，并逐渐降低呼吸机参数。

1.2.3撤机指征导致机械通气的原发疾病控制并好转；自主呼吸恢复，并能维持一定的有效通气量；在压力控制或压力支持等辅助通气时，吸入氧浓度Fi02≤0.4，呼吸频率RR≤10次/min等较低通气条件下，动脉血气结果维持正常。能耐受吸痰，痰少，不粘稠，颜色浅，胸片提示肺部情况好转。

1.2.4撤机后应用CPAP过渡组

呼吸机改为无创通气模式，鼻塞CPAP呼吸支持，鼻塞大小根据体重确定。初调设定压力为4—6cmH20，Fi02调整为能使经皮血氧饱和度保持在90％—93％左右。当Fi02≤0.25，压力≤3cmH20无呼吸暂停，自主呼吸稳定，过渡至停氧正常自主呼吸。

对照组

撤机后给予头罩或面罩吸氧，过渡至停氧正常自主呼吸。

脱机成功的评价:停机拔管后24～48小时未出现呼吸窘迫、呼吸性酸中毒及进行性低氧血症者。

1.2.5比较两组患儿的撤机成功率、用氧天数、住院天数、撤机前后血气分析、并发症。

1.3采用SPSSl3.0统计分析软件对资料进行整理、分析。量数用x-±S表示。选取a=0.05为检验水准，P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿在撤机前血气分析(PH值、PaCO2、PaO2、SPO2)比较，无统计学差异（P>0.05），撤机后PH值比较，无统计学差异（P>0.05），PaCO2、PaO2、SPO2比较有统计学差异（P<0.05）。见表1

表1

3讨论

呼吸衰竭是新生儿死亡的常见原因，病因较复杂，病理生理改变与其他年龄组不同，病变进展迅速，治疗也更困难。中国1项由32家三级医院NICU参加的流行病学调查表明，新生儿呼吸衰竭的发生率占NICU入院者的13.2％，病死率为32.1％。[3]机械通气是目前治疗呼吸衰竭的最有效的方法，挽救了无数危重新生儿的生命。但较长时间的机械通气可出现诸多并发症，如呼吸机相关性肺炎、气漏、败血症、肺出血、颅内出血、慢性肺病等，如处理不当，常常是致命的。因此及时撤机可以有效减少上述情况的出现，但过早撤机容易导致反复上机，引起更多的并发症。在各种形式的辅助通气中，鼻塞持续气道正压通气是辅助通气的一种，CPAP可以增加跨肺压、扩张肺泡、增加功能残气量、减少肺表面活性物质(Ps)的消耗、减小呼吸道阻力、减少呼吸作功，鼻塞CPAP还可以增加呼吸驱动力，通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感应器的刺激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加患儿呼吸驱动力，使自主呼吸变得有规律。水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动它有增加跨肺压力，功能残余气量和气道直径，减少气道阻力，使自主呼吸变得有规律、节省肺泡表面活性物质，减少呼吸功，压低膈肌等作用[4]。经鼻CPAP(NCPAP)具有操作简便、治疗中PEEP压力稳定、不增加无效作功、不易引起二氧化碳潴留、治疗效果好等特点，应用日益广泛。它是新生儿由机械通气转到正常自主呼吸之间的一个良好的过渡呼吸支持方式，它能在氧浓度渐降到0.21的状况下仍一直支持新生儿的呼吸，直到过渡到正常呼吸，令人满意地解决了临床医生经常遇到的机械通气时间太长有感染、气压伤、经济负担重等问题，而改为面罩、头罩等吸氧又常有病情加重，再次上机的两面为难的困境。本组研究两组新生儿在治疗前的临床基础条件差异无统计学意义。NCPAP组在撤机后PaCO2、PaO2方面均优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。NCPAP组撤机成功率分别为91.6％，对照组为68.2％，两组差异有统计学意义(P<0.05)。总用氧时间分别分别为(8±2.5)天和(11±3.6)天，两组差异有统计学意义(P<0.05)。呼吸暂停发生率分别为16.7%和45%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。我们使用德国Stephanie小儿呼吸机，机械通气改NCPAP，仅需要更改通气模式，简化了操作流程，减少病情波动，同时用氧时问缩短，因此提高了治愈率，降低了死亡率。综上所述，我们认为对呼吸衰竭患儿撤机后使用NCPAP过渡撤机可降低死亡率，并提高撤机成功率，缩短有创通气时间和住院天数，降低呼吸机相关肺炎、慢性肺病等并发症的发生率，减少了医疗费用，是一种切实可行的治疗方法，值得在临床推广应用。

参考文献

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉，主编．实用新生儿学，第3版．北京：人民卫生出版社，2003．421-465．

[2]孙波．新生儿呼吸治疗技术的发展[J]．中华儿科杂志，2005，38(7)：652．

[3]周晓光，肖昕，农绍汉．新生儿机械通气学．北京：人民卫生出版社．2004．200．

[4]ShermanTI，BlacksonT，TuochSM，eta1．PhysiologiceffectsofCPAP：applicationandmonitoring[J]．NeuralNetw，2003，22(6)：7—16．