1例妊高征伴右侧基底节脑出血脑疝的护理体会

1例妊高征伴右侧基底节脑出血脑疝的护理体会

谭帧

谭帧(广州医学院第三附属医院神经外科广东广州510150)

妊高征是产妇妊娠期特有的全身性疾病，也是产妇常见的并发症，主要症状有高血压、水肿、蛋白尿，重症患者出现头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐、眼花和上腹疼痛，更严重时可以出现抽搐甚至昏迷。频繁抽搐可导致脑水肿、脑出血，也就是子痫。据报道子痫死亡病例中80%伴有程度不同的脑出血，应于以重视。妊娠期由于雌激素等影响，易发生脑动脉畸形破裂而致颅内出血，出血分为蛛网膜下腔出血和脑出血两类。妊高征患者在生产的同时伴发脑内出血、脑疝形成在临床上较为少见，如不及早诊断、治疗和护理，将直接影响预后。我科在2011年8月30号收治1例此病患者，经神经外科、ICU、妇产科近2月积极治疗和细心护理后康复出院。现将护理体会报道如下：

1临床资料

患者女，32岁，妊娠39＋4周，孕3产0，于2011年08月31日晚17:00突然出现呕吐，呕吐物为胃容物，继之出现意识障碍、呼之不应、右下肢体痉挛性抽搐，之后进入浅昏迷状态。即刻转入本科治疗(本次妊娠血压波动113-171/67-85mmHg)。头颅CT扫描示右侧基底节区脑血肿，血肿破入脑室系统。查体：体温40℃，血压171/80mmHg，浅昏迷状态，GLS评分7分，瞳孔右侧2.0mm，左侧1.5mm，两侧对光反射迟钝;双肺呼吸音粗，呼吸24次/分，痰鸣音重，心率99次/分，律齐，腹软，肝脾触诊不满意，右侧肢呈痉挛性抽搐，肌张力检查欠合作，左侧肢体肌张力正常。双侧巴氏征（+），脑膜刺激征（+）。急抽血气分析，指标基本正常，血氧饱和度97%-99%。于8月31日22:55立即行右侧脑室外钻孔引流术，留置脑室外引流管一根；并行气管插管术，从患者气道内吸出带巧克力气味粘稠痰液；为建立经脉通道，行左股静脉穿刺置管术。复查头颅CT见右额硬膜外血肿。并与09月02号全麻下行右额开颅硬膜外血肿清除术，并行腰椎穿刺腰骶管置管引流术。术后积极降压、脱水、补液、止血、预防感染等治疗，于病情好转后行引产术，娩出一活女婴。经精心治疗护理后于09月27日痊愈出院。

2护理

2.1术前抢救护理

脑出血具有病情变化迅速的特点，因此在护理过程中立即给病人心电监护，监测病人呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征，观察意识、面色变化等情况,并做好记录，及时与医生取得联系。

2.1.1严密观察神志、瞳孔、呼吸、血压的变化

①判断病人意识是否清醒，如呼叫病人名字、轻拍面颊，观察病人有无睁眼或肢体运动等反应。意识的变化能提示病情轻重及发展趋势。在护理过程中，如病人意识清楚，应将其置于半卧位，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；意识障碍者应头偏向一侧，床头摇高15～30°，防止呕吐物反流引起误吸，并且每半小时观察1次，观察其昏迷程度的变化，注意昏迷时间长短，期间有无意识清醒期。②观察双侧瞳孔大小、形态及对光反应情况。双侧瞳孔呈“针尖样”，说明脑桥大量出血；若两侧瞳孔大小不等，提示出现脑疝前驱症状,立即给予脱水治疗，必要时护士可在医师到达抢救现场之前，先静脉滴入20%甘露醇150ml，并在15分钟内滴完。③观察病人呼吸活动情况，注意观察呼吸的节律是否规则和深浅度的变化。呼吸变慢为颅内压增高的征象；呼吸节律不规则，说明病情严重。④观察病人血压情况。如血压较高，应在严密血压监测下进行降压治疗，血压宜维持在平时血压高度，一般维持在150-160／90-100mmHg(1mmHg=0.133kPa)之间，因脑出血发作时血压明显升高多数是颅内压增高所致，降压治疗有可能进而减少脑组织的血流灌注，加重脑缺血和脑水肿。⑤观察病人呕吐物的量、性状、呕吐次数，如为喷射性呕吐提示颅内压增高[1]。

2.1.2呼吸道的护理

保持呼吸通畅，及时充分吸氧。如病人呕吐，及时彻底清除口腔及呼吸道内呕吐物及分泌物，舌后坠者拉出舌头，并置患者于侧卧位，同时抬高床头15-20cm；必要时行气管插管。本例患者行气管插管后，吸出少量巧克力味粘痰，清除口腔呕吐物，头偏向一侧，并给予持续性鼻塞吸氧，氧流量4-6L/min。

2.1.3建立静脉通道

及时输入止血、脱水药物是控制脑出血、减轻水肿、降低颅内压、防止脑疝形成的一个重要措施。本例为建立通道行左股静脉穿刺置管术，并按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，保持输液通畅并固定好穿刺点，注意防止药液外渗。使用时必须严密观察以下几点：①观察用药前后的意识改变，从而了解颅内压的变化，亦可间接地知道脱水剂是否起治疗作用。②观察脱水剂的滴速，应保持快速静脉滴注，即250ml液体应在0.5h内完成，这样才能发挥其治疗作用。③防止渗入皮下引起组织坏死，一旦发现有渗出现象，应立即用25％硫酸镁湿敷，起消肿收敛作用。④观察有无电解质紊乱，特别是预防发生低血钾现象。⑤观察尿量。

2.1.4发热的护理

脑出血患者常伴有中枢性高热，使脑细胞耗氧量增加，从而发生谵妄、抽搐等一系列不良征象，同时高热也会使机体内脏活动增加，影响患者代谢正常进行，故必须采取降温措施。本例患者发作时体温达40℃，立即给与冰敷头部，并加用酒精擦浴，通过蒸发使机体大量散热，达到降温的目的[2]。注意冰块不能与皮肤直接接触，以免皮肤冻伤。颈部冷敷时，切忌让冰块直接压在颈部，以防压迫颈动脉窦，引起心跳骤停。

2.1.5良好的医患沟通

患者往往突然发病，其家属都缺乏心理准备。护士应用通俗易懂的语言向家属讲解脑出血相关知识、手术治疗的意义和方法并向患者家属介绍成功病例，消除其思想顾虑。以取得信任、支持，更好地配合手术治疗。

2.2术后护理

2.2.1观察生命体征

术后持续心电监护，定时观察瞳孔大小及对光反应，通过观察患者睁眼、言语和运动反应，掌握意识状况。笔者在护理观察中将意识、瞳孔及生命体征等变化综合分析，正确判断病情趋势，经观察患者术后持续昏迷，瞳孔右侧>左侧，光反应弱，并有痉挛性抽搐，体温较高，至术后第10d意识清醒。密切观察体温变化；此患者术后一直有发热最高达38.5℃，对此每3h测体温1次，并进行降温护理。腹部可见子宫隆起，有宫缩情况，阴道无分泌物流出，经产科会诊，胎儿存活，胎心率140次／min，待患者病情稳定后行引产术。

2.2.2脑内血肿腔引流与硬膜外引流的护理

术后嘱咐患者应平卧，躁动者给予肌注安定等药物，应注意观察引流量、颜色、速度等，发现异常及时报告医生。每3日更换引流袋1次，记录引流量。保持创面干燥、清洁。注意引流袋的位置，防止漏气，保持引流管通畅。患者在当晚行右额开颅硬膜外血肿清除术，术中清楚暗红色血凝块40mL。术后腰骶引流管24h引出140ml血性脑脊液。患者仍意识模糊，血压偏高152/90mmHg，高热未退，引流液色较红，将引流瓶高度置于侧脑室水平以下8-10cm处以利引流，降低颅内压，持续引流3d后，脑脊液呈淡黄色，患者生命体征平稳，故又将引流瓶在原高度上抬高5-10cm，减慢引流速度，防止引颅内压过低引起颅内出血等并发症。

2.2.3有效控制抽搐

患者发病后出现右下肢体痉挛性抽搐，均按医嘱及时注射安定等镇静剂，并给予高流量吸氧，做好高热降温处理，以减轻脑水肿。

2.2.4加强皮肤护理，预防褥疮

压疮是较常见的并发症，因此要做好皮肤护理，避免压疮发生。危重患者皮肤重点交接班，对易受压部位放置气圈气枕或自动翻床。对偏瘫或四肢瘫痪的患者应严格执行1-2h翻身1次，做到动作轻柔，严禁在床上拖拉患者[3]。

2.2.5预防静脉炎

脑出血昏迷患者，每日输液量多，甘露醇的用量大，疗程长。保护好静脉非常重要。护士首先要重视静脉的选择。应用静脉留置针，减少穿刺次数。输液的肢体应抬高15°，必要时预防性地局部用硫酸镁湿敷，减少血管壁及皮肤的损伤。并与医生一起商讨药液的pH值，减少对血管壁的刺激，使静脉炎减少到最低限度。

2.2.6加强基础护理，预防并发症

①口腔护理：用漱口液漱口，每日2次，保持口腔清洁，防止口腔感染。②大小便护理：患者术后留置导尿，为防止泌尿系感染，以吠喃西林冲洗膀胧，每日2次.每日更换集尿袋，每周更换导尿管，保持外阴清洁干燥，保持尿道口清洁。入院后5天未解大便，第5天遵医嘱肛注开塞露20ml，自行拉出少量积粪块。而后护士行腹部按摩、热敷和鼻饲缓泻剂，使患者至少2天排便1次。③饮食管理：护士与家属共同制定饮食计划，指导并参与种类的选择与制作，保证微量元素的摄入，力求营养齐全，足够均衡。重视心理护理：护士要重视心理支持，对神志清楚者给予安慰和鼓励，并运用非语言交流手段，以从容镇定的态度、熟练的技术，给予患者信任与安全感，使之在稳定的情绪状态下配合治疗。同时应鼓励患者家属积极配合，及时提供患者抢救信息，减轻其心理负担，保障急救有条不紊地开展，使患者安全渡过危险期[4]。

2.3产褥期的护理

2.3.1饮食护理。

给患者富有营养、易于消化的高热量、高蛋白、高维生素类低盐清淡饮食，少量多餐，少食生冷食品，多吃蔬菜、水果。以补充维生素、铁与微量元素。

2.3.2休息与活动

产后静脉血栓形成的病人早期伴有高颅压、头晕、呕吐等症状，尽可能多让病人休息和睡眠，随着病情的好转。一般2周左右可让病人在床上活动，3周左右下床活动。活动时间和范围应逐渐增加，但应避免长时间站立及蹲位、提重物和重体力劳动，以防止子宫脱垂的发生。

2.3.3乳房、子宫、会阴护理。

保持乳房和会阴部清洁，指导患者家属用温热水清洗、热敷乳房，每日2次，防止乳汁淤积，乳腺炎发生，观察乳房大小，有无发热、肿胀、硬块及压痛-乳头有无凹陷、皲裂，定时清洗乳头，以免引起乳腺炎。温水清洗会阴部，同时按摩下腹部，刺激子宫收缩，定时检查子宫下降程度、硬度，是否有压痛，检查前捧空膀胱，按摩子宫底，促进收缩，记录出血量。观察记录恶露的量、性状、颜色、气味，如恶露混浊，有臭味时，表示宫腔感染应及时通知医生，用l：5000高锰酸钾冲洗会阴1-2次／d。如会阴有伤口，每次大便后应随时冲洗。观察伤口有无红肿及分泌物，伤口有水肿者，应以95％洒精纱布湿敷或50％的硫酸镁湿热敷嘲。

3出院指导

脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查，在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。生活规律，注意劳逸结合。

4小结

脑出血既是神经内科常见病，又是特殊病，在急性期我们除对患者做一般常规护理外，还应制订特殊的护理措施。作为一名神经外科的护理工作者，必须熟悉脑出血患者的护理特点，做到积极有效地调护，在该病的护理过程中，防止再出血是重点，是帮助患者度过危险期的关键，有效控制再出血，可以极大地降低病死率。

参考文献

[1]张衍珍，肾移植术后脑出血1例护理体会[J]，齐鲁护理杂志，2007，13（22）：94-95.

[2]韩素珍，妊高症合并脑出血1例的康复护理[J]，西北国防医学杂志，2006，27(4)：313-314.

[3]吴晓会，脑出血患者的临床护理体会[J]，黑龙江医学，2011，5(35)：390-391.