脾动脉部分栓塞术联合复方苦参注射液治疗肝炎肝硬化并脾功能亢进疗效观察

脾动脉部分栓塞术联合复方苦参注射液治疗肝炎肝硬化并脾功能亢进疗效观察

焦月琴

焦月琴（河南省焦作市第三人民医院河南焦作454172）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0048-02

【摘要】目的观察脾动脉部分栓塞术（Partialsplenicembolization,PSE）联合复方苦参注射液治疗肝炎肝硬化并脾功能亢进临床疗效。方法20例住院治疗肝炎肝硬化并脾功能亢进的患者，采用Seldinger技术进行PSE，手术前后给予复方苦参注射液治疗，术后1周、1月、3月观察白细胞（WBC）、血小板（BPC）、红细胞（RBC）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBiL）、凝血酶原活动度（Prothrombinactivity,PT）变化。结果术后WBC、BPC明显增加（P<0.01），凝血酶原时间缩短（P<0.05），术后一周ALT、TBiL轻度升高，但无显著差异（P>0.05），随访过程中ALT、TBiL有下降趋势，但无统计学差异（P>0.05）。结论PSE联合复方苦参注射液对肝炎肝硬化并脾功能亢进有明显治疗作用。

【关键词】肝炎肝硬化脾功能亢进脾动脉部分栓塞术复方苦参注射液疗效

脾功能亢进（hypersplenism）是肝硬化门脉高压的常见并发症[1]。脾功能亢进导致红细胞（RBC）、白细胞（WBC）及血小板（BPC）一种或多种减少，而骨髓呈增生状态。传统治疗方法采用脾脏切除术，脾切除后脾脏免疫功能丧失，机体抵抗力下降。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍[2]。脾动脉部分栓塞术（Partialsplenicembolization,PSE）即为临床上常用的“保脾”术式[3]，既解决了脾功能亢进问题，又保留了部分脾脏功能。PSE的并发症仍偏高，常见并发症包括胸腔积液、腹水、肝衰竭、脾脓肿和门静脉血栓形成（Portalveinthrombosis,PVT）。我们试图通过围术期用复方苦参注射液预防PSE并发症的发生，提高治愈率。自2010年1月至2011年8月，采用PSE联合复方苦参注射液治疗肝炎肝硬化所致脾功能亢进20例，取得了显著的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般临床资料20例患者均是在我院住院治疗的肝炎肝硬化脾功能亢进患者（包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等引起的肝硬化）。通过病史、体检（脾脏肿大、贫血等）、病原学（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎病毒检测）、临床检验（骨髓活检、肝功能、肝纤维化指标、甲胎蛋白、血常规、凝血功能、血脂、血糖）、肝胆脾CT和/或彩超确诊为肝炎肝硬化并脾功能亢进。年龄29～60岁；男15例，女5例；肝炎相关病史1～30年；血常规检查显示二系以上减少。对合并肝硬化腹水6例，肝功能异常13例，低蛋白血症8例，通过（中西医结合）内科治疗，达到腹水、肝功能、蛋白能够耐受手术后纳入治疗组。

1.2治疗方法

1.2.1术前中西医结合常规治疗按照肝炎肝硬化治疗常规，给予抗病毒、肝细胞膜稳定剂、清理肠道、利尿、护胃治疗；给予复方苦参注射液20ml加入200ml生理盐水中静滴，每日一次，滴速以每分钟40—60滴为宜。

1.2.2PSE治疗采用Seldinger技术，经皮行股动脉穿刺，先行脾动脉造影，观察脾动脉主干和分支走行分布情况；将导管头端超选至脾门，再造影观察顶端以外无脾动脉以外其他脏器供血，经导管内缓慢注入抗菌素与明胶海绵颗粒混悬剂；再次行脾动脉造影，见脾实质显示不规则无血管区，术中多次造影，观察栓塞情况，待达到栓塞面积后再次造影，栓塞面积约60%～70%。术毕拔管压迫止血15min，创口无渗血后给予局部加压包扎，穿刺点局部沙袋压迫10h，下肢制动24h。

1.2.3术后给予复方苦参注射液为主的中西医结合治疗给予复方苦参注射液20ml加入200ml生理盐水中静滴，每日一次，或以本品10ml加入100ml生理盐水中静滴，每日二次。滴入速度以每分钟40—60滴为宜。西药常规给予抗病毒、肝细胞膜稳定剂、对症治疗，预防性使用抗菌素3天；根据血常规、凝血功能变化，必要时使用抗凝药物。

1.3观察项目

1.3.1血常规术后当天立即检测血常规，半月内每2天检测血常规一次，半月后每周检测一次，以后每月检测一次。

1.3.2肝功能、肾功能、凝血功能、电解质术后第二天检测，前两周每周检测一次。以后每月检测一次。

1.3.3病毒学检测每月检测一次。

1.3.4彩超观察肝胆脾、门静脉、下腔静脉系统术后第二天、第一周、第二周、一月观察肝胆脾、门静脉、下腔静脉系统。

1.4统计学处理所有数据采用SPSS9.0统计学软件处理，数据以均数±标准差表示，治疗前后组内及组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后症状、体征全部病例均出现发热、腹痛、脾区触痛，其中高热3例；4例患者出现恶心，1例患者出现呕吐，1例患者出现麻痹性肠梗阻。

2.2WBC、BPC变化术后第一天即可见WBC、BPC上升，术后1周与术前比较有显著差异（P<0.05）。术后1月WBC、BPC与术前比较有显著差异（P<0.01）。术后3月WBC、BPC与术前比较有显著差异（P<0.01）。见表1。

2.3术后TBiL、ALT变化术后1周肝功能轻度上升，但与术前比较无显著差异（P>0.05）。术后1月、3月有下降趋势，但与术前比较有显著差异（P>0.05）。见表1。

表1PSE前后BPC、WBC、RBC、TBiL、ALT、PT比较（x-±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；②P<0.01。

2.4凝血酶原变化术后1周、1月、3月与术前比较有显著差异（P<0.05）。

3讨论

鉴于脾脏切除术的严重并发症，最新的肝硬化治疗模式中建议尽量避免脾脏切除，PSE已被认为是脾功能亢进治疗的首选方法。与脾切除相比，PSE更安全有效，主要表现在：手术过程简单、快捷，局麻下就可完成，由于保留了部分脾脏从而保存了脾脏的生理功能。本研究的目的是探讨围术期使用复方苦参注射液在预防PSE副作用方面的效果。

PSE首先涉及栓塞面积控制问题，研究证实栓塞面积大于30%在短期内就对血小板的提升有显著作用。PSE术后脾静脉、门静脉明显回缩，门静脉压力和肝静脉楔压明显下降，且在一定范围内面积越大，门静脉压力降低越明显。如果要长期保持脾栓的效果，栓塞面积必须大于50%，而大于70%栓塞面积的术后并发症发生率大概是50%，所以推荐栓塞面积为50%～70%。本组20例栓塞面积在70%左右，1例巨脾患者栓塞面积达到80%以上，术后先后发生高热、麻痹性肠梗阻、腹水等严重并发症，经过静滴复方苦参注射液、胃肠减压、抗炎、护肝处理，1月后体温降至正常、肠梗阻解除、腹水消退。再次提示掌握好栓塞面积至关重要，我们体会对70%栓塞面积“宁可不足，不可有余”。

PSE的另一并发症是PVT。PVT的发生率为15%～50%，PVT发生原因为BPC的急剧升高、凝血功能的改善。与文献报道相同，本组病例治疗后PT得到改善。提示在关注有益作用时，必须注意BPC升高、PT下降导致的PVT的发生。PVT处理起来较为棘手。术后使用低分子右旋糖酐可以降低PVT的机会。本组术后BPC、WBC均得到升高，与PSE前比较有显著差异。特别是第一周显著升高，推测脾脏坏死导致的炎症反应，参与了WBC的升高。通过术后严密观察血常规、彩超，术前术后使用复方苦参注射液，未发生PVT。

PSE的严重并发症包括胸腔积液、腹水、肝衰、脾脓肿、PVT等，总体死亡率为5.9%～7.7%。本组病例没有死亡病例发生，也无胸腔积液、腹水、肝衰、脾脓肿、PVT发生。但术后有ALT、TBiL轻微升高，提示PSE存在肝脏受损可能。术前术后合理治疗（本组采用复方苦参注射液，同时给予西药治疗），预防严重并发症发生。

PSE术后常见并发症有脾区疼痛、发热、腹胀、恶心、肠梗阻（完全或不全）等。经对症治疗，不适症状1周左右均能恢复，前述严重病例1月后才恢复。PSE出现并发症及严重程度最重要的相关因素就是栓塞面积，其他因素包括Child-Pugh分级C级以上、总胆红素大于1.4mg/dl及白蛋白低于1.8g/dl等，所以减少PSE并发症除了要严格控制栓塞面积，还要注意患者术前的评估与治疗。本组病例对手术指证进行了严格选择，达到了良好治疗效果。症状体征的出现与脾栓塞术造成大量的脾脏组织梗死，释放大量的代谢产物和炎性介质，加重了肝肾功能的影响，导致内环境的紊乱有关。

近年来的基础及临床研究证实，中药苦参具有多种临床功效。其有效成分为苦参碱和氧化苦参碱，能抑制胶原合成、抑制肝内纤维组织增生，升高外周血WBC、BPC的作用。通过本组病例，我们体会在PSE治疗肝炎肝硬化脾功能亢进前后使用复方苦参注射液静滴，能显著改善患者临床症状、体征，提高血清白蛋白水平，降低ALT、TBiL，有利于预防并发症，提高疗效，改善预后，值得推广。

参考文献

[1]吕云福.肝硬化门静脉高压性脾肿大并发脾功能亢进的特点及临床意义[J].世界华人消化杂志,2009,17(29):2969～2971.

[2]吴恩惠,贺能树.中华影像医学-介入放射学卷[M].北京:人民卫生出版社,2005:432.

[3]汪谦.门静脉高压性脾功能亢进外科治疗的沿革[J].临床外科杂志,2006,14(7):405～406.