经尿道绿激光前列腺电汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生42例疗效分析

经尿道绿激光前列腺电汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生42例疗效分析

郑学双

郑学双（山东省莒县人民医院泌尿外科山东莒县276500）

【中图分类号】R697+.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0075-02

【关键词】良性前列腺增生激光外科老年人

良性前列腺增生(BPH)是老年常见病，部分患者年龄大，且伴有心脑肺等重要脏器一种或多种疾病；部分患者服用抗凝剂等，临床上称为高龄高危BPH。虽然目前经尿道前列腺切除术(TURP)是治疗BPH的金标准，但是对这部分患者而言人存在较高风险。临床迫切需要寻找一种新的安全的微创手术方法。经尿道绿激光前列腺电汽化术(PVP)被认为是一种较为适宜的治疗方法。从2010年10月至2012年3月，笔者采用PVP治疗高龄BPH患者42例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组42例，年龄77-91岁，平均83.2岁。病程3-24年，平均8.4年。有急性尿潴留22例，膀胱造瘘4例，双肾积水16例，肾功能不全18例，合并高血压40例，冠心病15例，房室传导阻滞3例，病态窦房结中和症1例，心肌梗死1例，慢性支气管炎6例，肺气肿4例，支气管哮喘1例，脑血管病变后遗症8例，糖尿病12例，腹股沟斜疝6例，近一月连续服用阿司匹林（口服阿司匹林肠溶片每次100MG，每日一次）12例。合并二种及以上疾病者34例。直肠指检前列腺1度增生11例，2度增生18例，3度增生13例；触及结节6例。经直肠B超检查前列腺质量（Q42-166g,平均78.6g。最大尿流率0-9.7（5.1±3.0）ml/s,国际前列腺症状评分（IPSS）10-35（24.0±7.9）分，生活质量评分(QOL)3-6（4.9±1.0）分。经腹部超声测量残尿量为50-300（112.3±70.1）ml。血清PSA0.04-31.5ng/ml,其中>10ng/ml者6例均行经直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。部分病例行尿动力学检查排除神经源性膀胱。美国麻醉医师协会（ASA）麻醉危险评估：1级3例，2级19例，3级16例，4级4例。

1.2治疗方法

1.2.1术前合并症治疗术前请相关科室会诊，协助诊治。高血压患者应用降压药物控制血压至150/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)一下。糖尿病患者空腹血糖控制至9.0mmol/L以下，肾积水，肾功能不全患者经导尿持续引流配合内科药物治疗控制血肌酐至2.9mmol/L。呼吸道疾病，尿路感染患者经培养+药敏试验指导抗生素应用，无发热，白细胞总数及分类在正常范围内。肺气肿患者经氧疗，支气管哮喘患者经药物治疗心肌供血明显改善，心肌梗死和脑血管后遗症患者均病情稳定6个月以上，房室传导阻滞者心率控制在50次/分以上，病态窦房结综合症患者安装临时起搏器。服用阿司匹林患者为停药。

1.2.2手术治疗方法采用全麻或硬脊膜外麻醉方法，取膀胱结石位。使用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗系统，最大输出功率80W，凝固功率30W。应用美国ACMI连续冲洗膀胱镜“（23F镜鞘，30°镜），冲洗液为无菌生理盐水。顺利置镜后，镜头接电视监视摄像系统观察。激光纤维侧发光工作方式，光纤头侧照射孔距组织1mm左右，发光角度70°。连续汽化尽量减少停顿次数。首先观察膀胱内情况，排除膀胱憩室，结石和肿瘤。观察双侧输尿管口与前列腺中叶关系，膀胱经后唇至精距离。一般先从中叶开始汽化至精，然后汽化两侧叶。观察膀胱颈和膀胱三角区基本处于同一平面。最后汽化前列腺尖部。部分患者汽化未达到外科。2例患者术中采用沿包膜汽化切除方式取到病理标本，术后送病理检查均证实为良性前列腺增生症。术毕，压腹排尿实验均通畅。

1.3统计学分析采用美国SPSS13.0统计学软件对相关数据进行配对标本T检验。数据（±s）表示，以p<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况手术时间42-158min,平均70min，消耗功率6.8-38.6W。术中出血量估计30-200（71.5±42.1）ml，未见明显动脉出血，偶有小静脉出血均调整功率30W激光束凝固止血。术中观察冲洗液均呈淡红色或无色，所有术前服用阿司匹林1个月以上患者术中出血均不明显，凝固止血效果好。所有患者术中生命体征均平稳，顺利完成手术，术中和术后无一例输血和死亡。

2.2术后情况术后膀胱持续冲洗液呈无色15例，呈淡红色27例患者均于术后36小时内转为无色，留置尿管时间18-120小时，气囊均未牵引，无膀胱痉挛和人工膀胱冲洗，疼痛不明显，无止痛药物应用。出口服阿司匹林患者临时应用1-2天外，其他患者均未使用止血药物。术后常规应用抗生素3天，时候6小时均可进食。14例患者在术后24小时内离床活动。拔出尿管后，均自觉排尿通畅，尿色正常。28例患者拔管后出现尿频，尿急症状，10例术后7天内消失。8例发生轻微尿痛，2例发生短暂尿失禁，均于术后12天内消失。发生短暂尿潴留1例，置入尿管后3天顺利拔管。术后住院天数3-7（4.9±1.1）天。

2.3随访所有患者均获得满意随访，随访时间0.5-12个月。5例患者尿频，尿急持续48-145天，给予口服托特罗定2MG,2次/天，症状逐渐缓解。无迟发性出血及再次手术治疗。术后1个月复查（1例半个月复查），IPSS,QOL,Qmax和残尿量测定分别为（6.8±3.0）分，（1.7±0.7）分，（15.2±3.8）ml/s和（24.3±16.2）ml，与术前相关数据比较，差异均有统计学意义（p<0.001）。

3讨论

全球老龄化迅速发展，随着年龄增长前列腺增长发病率明显增加。近年来药物治疗大规模临床应用也导致采用手术治疗方式的患者比例下降，这也间接导致需要手术治疗的高龄高危BPH所致的上尿路梗阻积水肾功能不全，尿路感染等并发症，又合并有多种心肺脑等疾病，给开放治疗方式如口服药物维持，长期带尿管或膀胱造瘘术，不但易发生各种并发症而且患者生活质量差。TURP是目前治疗BPH的金标准。但是也存在电切综合症，明显失血，尿道狭窄等严重并发症。特别是对部分高龄，高危前列腺增生患者，笔者感到应用TURP也力不从心。近年来发展起来时绿激光手术为提高手术安全性和疗效提供了一种新的途径，并被部分学者认为是一种可能挑战TURP金标准地位的手术方式，具有广阔的发展前景。

绿激光又称为磷酸肽氧钾（KTP）激光，是通过KTP晶体将铝石榴石（YAG）激光倍频所得到的一种波长为532nm的激光，由于其在电磁波谱绿色区，故称为绿激光。绿激光对灌注液(如水)有高度穿透力，而被前列腺汽化术又称为光选择性前列腺汽化术（PVP）或绿光选择性前列腺汽化术。绿激光动物试验证实可产生与TURP几乎一样的前列腺切除效果，而且不会损伤前列腺周围组织特别是血管神经束，保护正常勃起和性功能。绿激光临床试验也证实手术安全性高，效果确切，患者痛苦小，住院时间短。5年随访研究证实79%PVP患者保持Qmax提高一倍，全部PVP患者IPSS评分较术前保持至少下降一半。

绿激光较其前体Nd：YAG激光和其他热疗系统有巨大的优越性，可以产生较少的碳化和更高的工作效率，其组织凝固深度只有约1～2mm，前列腺组织细胞内水的温度快速升高导致组织被迅速气化，既可以防止组织大量吸收热导致组织凝固坏死脱落发生继发性出血，减少举局部刺激症状产生，又可确切凝固止血，保持术野清晰。本组术中出血仅30～200ml，术中和术后无输血病例。笔者体会术中组织出血极少，应用电凝止血速度快、效果确切，保持事业清晰，科采用连续气化方式加快手术进程缩短手术时间，而不必像TURP术中需耗费较多时间止血。此外，由于术中出血少，可采用连续性低压灌洗方式，不但加快手术速度，尽量完全切除前列腺组织，提高疗效，而且可以减少TUR综合症的发生率，提高安全性。